探究临床工作中阻断梅毒母婴传播的意义及干预措施

张德琼 唐顺姣 张军莲 梅红 黄林梅

梅毒是由苍白密螺旋体感染引起的慢性全身性的性传播疾病。根据其特征分为一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒、潜伏梅毒、胎传梅毒等,其主要传播途径为性传播和垂直传播［1］。梅毒螺旋体可通过胎盘屏障传染给胎儿。根据世界卫生组织(WHO)预估,在全球每年约200多万感染梅毒的孕妇中,有＞80万梅毒螺旋体通过胎盘屏障传给胎儿,造成死胎、胎儿早产、胎儿水肿等并发症的发生,严重地危害着孕产妇和胎儿的身心健康［2］。近年来,梅毒阳性患者的数目逐渐增多,梅毒垂直传播危害逐渐增大,表明我国梅毒防治工作还有待进一步深入探究。如何有效防治梅毒,阻断梅毒母婴传播成为目前亟待解决的问题。为了提高人群对预防梅毒母婴传播的认识,为孕产妇提供梅毒母婴传播的防治服务,国家卫生和计划生育委员会提出《中国预防与控制梅毒规划(2012-2020年)》,本院结合广东省、佛山市、顺德区的母婴传播实际情况,于2013年制定了相应的预防梅毒母婴传播工作的实施计划与方案,以贯彻落实这一规划。本院在实施该方案的临床工作中,训练专人进行病史采集、宣传教育、心理疏导等工作。作者通过对本院2012年10月～2017年9月这5年内(顺德区的妇幼年度度划分是从第一年10月到次年9月)感染梅毒的148例孕产妇进行回顾性分析,研究发现,在临床工作中实施有效的梅毒母婴阻断措施,对孕产妇及其胎儿的梅毒传播控制具有重大意义。现将具体研究报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年10月～2017年9月在本院分娩的5915例产妇作为研究对象,年龄最大47岁,最小16岁,平均年龄31.5岁。共检测出148例孕产妇感染梅毒,其中梅毒感染产妇29例,年龄最大39岁,最小17岁,平均年龄28.0岁；梅毒感染活产29例,妇科住院患者(宫外孕、流产等)及门诊人工流产(人流)梅毒感染者119例,年龄最大44岁,最小19岁,平均年龄31.5岁。

1.2 方法

1.2.1 初筛及复筛 针对每名来本院初次产前保健的孕妇采用非梅毒螺旋体抗原血清学试验——TRUST,若报告为阴性,孕产妇按照未感染梅毒继续行规范产前保健；若报告为阳性,采用TPPA复查。

1.2.2 确诊后治疗措施 TPPA结果阴性按照未感染梅毒继续行规范产前保健。TPPA报告阳性,若为既往感染梅毒、极早期梅毒、部分晚期梅毒孕产妇,立即给予1个疗程的治疗：苄星青霉素240万单位,分两侧臀部肌内注射,1次/周,3次为1个疗程；青霉素过敏者可采用红霉素治疗,500 mg/次,4次/d,口服,连续服用15 d,15 d为1个疗程,每月进行TRUST定量检查和随访,确保梅毒感染孕产妇及新生儿能及时得到规范的母婴阻断治疗；既往感染梅毒、极早期梅毒治疗1个疗程复查如出现1次阳性结果立即按梅毒感染给予2个疗程的规范治疗且密切随访。若连续每月复查3次检测结果均为阴性,则继续进行常规产前保健。自2016年10月起先检测TPPA,若结果为阳性,即复查TRUST,若结果为阳性,则诊断为梅毒感染,若TRUST结果为阴性,可能是既往感染梅毒治疗后或极早期梅毒(TRUST的窗口期迟TPPA2周左右),治疗方法同上。

1.2.3 流产及宫外孕处理 门诊人流患者、宫外孕住院患者均常规行三病检查［艾滋病、梅毒、乙型肝炎(乙肝)］,若双阳患者告知人流术后转本院专科治疗。

1.2.4 新生儿预防性治疗 针对孕期未接受规范性治疗或接受非青霉素治疗方案,或在分娩前1个月才进行抗梅毒治疗的孕妇所生的新生儿；孕期接受过规范治疗,出生时TRUST试验阳性、滴度不高于母亲分娩前滴度4倍的新生儿,其治疗方案为苄星青霉素5万单位/kg。1次肌内注射(分两侧臀肌)。

1.2.5 医院管理措施 科室指定专人专项管理,执行首诊医生责任制,不得以任何理由推诿患者。梅毒感染患者确诊后为其提供检测后咨询服务,确认继续妊娠的孕妇,经知情同意后,填写《顺德区梅毒孕产妇用药登记表》,医患双方签字,附于产检档案中。并及时填报梅毒感染孕产妇登记卡(4-Ⅰ)；梅毒感染孕妇在分娩前予以TRUST定量检测,住院分娩时由管床医生填报梅毒感染孕产妇及其新生儿登记卡(4-Ⅱ),同时新生儿予以TRUST、TPPA两项检测,将其母婴两项结果进行比对,诊断是否先天梅毒,为先天梅毒儿提供规范化治疗(转儿科),对符合预防性治疗的新生儿进行预防性治疗；与妊娠相关的梅毒感染患者如宫外孕、人流均要填报(4-Ⅰ、4-Ⅱ)登记卡。专项管理人员每月收集梅毒感染孕产妇的登记卡,按要求填报工作报表,定期进行质控分析,谨防漏报和错报；确保梅毒感染孕产妇及所生新生儿能及时得到规范的母婴阻断治疗。

1.2.6 随访管理 首诊医生负责梅毒感染孕产妇的母婴阻断治疗管理和分娩结局的随访,如在随访管理过程中需要变更随访机构,由专项管理人员上报区级保健院,需填写《广东省母婴传播率的综合防治(IPMTCT)阳性个案转介卡》。对梅毒感染孕产妇所生的儿童转社区卫生服务中心在3、6、9、12、15、18月龄进行随访,每次随访同时提供梅毒相关检查直至明确其梅毒感染状态,并记录相关信息。

2 结果

2.1 本院5年内梅毒感染孕产妇调查情况 通过对2013～2017年内的梅毒感染孕产妇的基本资料进行调查发现,梅毒阳性孕产妇数量逐渐递增(从2013年的18例增长至2017年的42例),5年内得到规范治疗患者的比例逐渐增加(从2013年的0升高至2017年的9.52%),足月分娩者与新生患儿预防治疗数量未见明显波动,人流、宫外孕患者数目逐渐增加(从2013年的13例增长至2017年的36例)。见表1。

表1 本院5年内梅毒感染孕产妇调查情况(n)

2.2 本院5年内住院分娩孕产妇梅毒筛查情况 通过对2013～2017年内的孕产妇梅毒筛查情况进行调查发现,本院产妇数量逐年上升,孕期筛查人数逐年上涨,筛查率逐年升高,尤其2017年住院分娩孕产妇梅毒筛查率升高至79.96%。见表2。

2.3 本院5年产科门诊产检孕妇梅毒筛查情况 本院5年就诊孕妇数量逐年增长(从2013年的868例增长至2017年的2860例),进行孕期梅毒筛查人数逐年增多(从2013年的822例增长至2017年的2827例),筛查率逐年升高。见表3。

表2 本院5年内住院分娩孕产妇梅毒筛查情况(n,%)

表3 本院5年产科门诊产检孕妇梅毒筛查情况(n,%)

3 讨论

通过以上列表分析,孕早期筛查、规范产检、规范治疗在梅毒母婴阻断临床工作中有重要意义。综合发现依从性是医疗实践过程中的一个重要问题,直接关系到治疗效果,同时影响药物临床试验的结果,甚至会产生错误结论,因此应该重视患者的依从性问题。

2013年统计佛山市梅毒发病率在0.82%～0.88%,并且发病率仍在逐年上升［3］。给予孕产妇及其新生儿提供预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播综合干预服务,最大限度地减少此病的母婴传播途径,降低艾滋病、梅毒、乙肝对妇女儿童的不良影响,进一步改善妇女儿童生活质量及健康水平,是每位医务工作者义不容辞的责任。本研究发现,早期筛查和依从性良好的孕产妇,其孕后生理、心理健康水平远高于其他患者,且新生儿梅毒垂直传播途径基本被阻断。

依从性包括遵守和坚持［4］：①采取多种多样的形式开展梅毒宣教工作,将防治宣传相结合,对每例患者耐心讲解梅毒母婴传播阻断的意义和重要性,提高孕妇对梅毒防治知识的知晓率；②遵循医疗保密制,尊重患者隐私、时刻为患者着想,针对梅毒孕妇不同的心理特点进行心理护理,从而提高患者的依从性［5］。建立良好的医患沟通,达到减轻患者心理压力,树立信心,配合治疗的目的,并及时早期给予患者规范治疗［6］。经过本院医务工作者的不断努力和坚持,在临床阻断梅毒母婴传播工作中取得了一定成效。

落实预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播的综合干预措施,最大限度地减少因母婴传播造成的儿童感染,关键在于能够孕期尽早进行艾滋病、梅毒、乙肝的检测,以便早诊断、早治疗。对于检测结果阴性的孕妇,仍需要宣教避免可能感染疾病的危险行为；阳性孕妇则应该纳入高危管理,为其提供规范的高效抗梅毒治疗、高质量的孕期保健、住院分娩、安全助产和产后随访等服务,必要时提供转介服务,从根源上阻断梅毒的进一步传播［7］。2020年广东省实施的工作方案是消除艾滋病、梅毒和乙肝,具体指标：孕产妇艾滋病、梅毒和乙肝检测率＞95%、孕期检测率＞90%、早孕检测率＞80%。消除艾滋病、梅毒、乙肝是目前每位医务工作者的终极目标。