协同护理模式在老年难治性鼻出血术后健康宣教中的应用

代妮 齐斐 丁锋

430012武汉市汉口医院，湖北武汉

鼻出血是常见急症之一，多见于老年人。因老年人体质较弱，外界气候的变化或全身性疾病均可引起鼻出血，出血点多位于鼻腔后部，不易看清，且出血凶猛、量大，不易止血，常具有“难治性鼻出血”的特征[1]。鼻腔填塞是治疗鼻出血的有效方法，但术后鼻腔及头部胀痛、鼻塞等强烈的不适感，易使患者产生烦躁、焦虑、抑郁等负面情绪，严重影响治疗效果和生活质量[2]。因此，适当的护理工作模式对老年难治性鼻出血的治疗非常重要。协同护理模式(CCM)是紧密联系医护人员、患者、家属的一种以患者、家属自我护理为中心的新型健康护理模式。在责任制护理的基础上，通过调动患者家属参与到医疗护理中，提升患者家属护理能力，在医护人员与患者家属中建立良好的护理配合关系，强化护理协同作用，从而提高患者院内治疗效果及院外预后水平[3-4]。同时可加强患者、家属和医护人员之间的交流，建立更好的信任关系。本研究以老年难治性鼻出血患者为例，在常规护理的基础上实施CCM，取得了较好的效果，现报告如下。

资料与方法

2014年6月-2016年10月收治老年难治性鼻出血患者60例，男42例，女18例；年龄60～86 岁，平均(69.82±6.13)岁；均为单侧鼻腔出血，左侧34 例，右侧26 例；所有患者均有确诊的高血压和(或)糖尿病史；无鼻部肿瘤、血液系统疾病史，凝血功能、血小板计数正常，排除手术或外伤性出血。剔除标准：有精神类疾病史、在服用影响精神活动的药物、不能有效完成问卷的患者。2014年6月-2015年6月收治老年难治性鼻出血患者27 例作为对照组，男19 例，女8例，年龄61～82 岁，平均(70.37±5.54)岁；2015年7月-2016年10月收治老年难治性鼻出血患者33例作为CCM组，男23 例，女10 例，年龄60～86 岁，平均(69.36±6.62)岁。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)。

方法：⑴手术方式：患者均在鼻内镜下用藻酸钙敷料行鼻腔填塞治疗。术后控制血压、血糖，给予生理性海水喷雾，促其融化，待鼻出血完全停止3～4 d，在鼻内镜下清理藻酸钙敷料。⑵护理方式：①对照组：采用常规护理方法，给予疏导心理，避免患者紧张，宣教鼻出血的基本知识，调整室内温度和湿度，嘱患者取半坐卧位，头偏向一侧，将口内血液和分泌物吐出，加强口腔护理；预防感染治疗，给予流质或半流质、清淡的冷饮食，禁烟酒，保持大小便通畅，注意保暖，避免感冒。②CCM 组：在对照组常规护理的基础上实施CCM。具体方法为：a.协同评估指导：责任护士了解患者的基本病情，了解患者对鼻出血合并高血压或糖尿病治疗的认知水平并纠正错误认识和态度等，评估患者的自我护理能力和心理状况；向患者、家属讲解CCM 的方法，与患者和家属建立信任、协同的关系。b.协同情感支持指导：鼓励家人经常探视患者，给予更多的照顾和关爱，让患者感知家人的亲情，保持良好的心态，增强战胜疾病的信心，积极配合治疗。c.协同督导用药指导：告知患者及家属坚持服用降压药、降糖药的重要性，不能随意增减药量，为患者服药设置提醒，共同督促其遵医嘱用药，以保持血压、血糖的稳定。d.协同生活照顾指导：向患者及家属讲解治疗计划、预期疗效及注意事项，客观分析病情及治疗情况，指导家属观察患者血压、血糖、出血量、脉搏及肤色等变化，引导患者家属自觉参与健康照顾，提高照顾能力。e.协同心理指导：了解患者心理状态的变化，与家属沟通并告知其在照顾的过程中要理解患者，帮助患者建立良好的社会、家庭支持系统，提供必要的心理支持。

评估方法：①比较两组患者的一次性治愈率。②比较两组患者满意度，总满意度=(满意+较满意)/总例数×100%。③术后第2 天，采用视觉模拟量表(VAS)评分记录鼻腔填塞期的不适程度：轻度1～4 分，中度5～7 分，重度8～10 分；采用Zung焦虑自评量表(SAS)测定患者焦虑程度，包括15 项正向评分(依次评1、2、3、4 分)、5 项负向评分(依次评4、3、2、1 分)，总分≥40 分定义为焦虑状态。④比较患者入院时与出院前的血压、血糖。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计学软件分析数据。计量资料以(±s)表示，采用t检验；计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

两组一次性治愈率的比较：两组行鼻内镜下藻酸钙敷料填塞后，对照组一次性治愈率为77.78%(21/27)，CCM 组一次性治愈率为90.91%(30/33)。CCM 组较对照组高，差异无统计学意义(χ2=1.11，P＞0.05)。

两组满意度、不适感及焦虑度的比较：两组满意度、不适感VAS 评分和SAS 评分结果：CCM 组总满意度100%(33/33)，高于对照组的81.48%(22/27)，差异有统计学意义(χ2=4.46，P＜0.05)；SAS≥40 分的患者，CCM 组明显少于对照组，差异有统计学意义(χ2=29.26，P＜0.01)；鼻腔填塞期VAS 评分CCM 组较对照组低，差异有统计学意义(t=6.243，P＜0.05)；CCM 组SAS 评分较对照组低，差异有统计学意义(t=3.487，P＜0.05)，见表1。

两组血压和血糖的比较：两组入院时收缩压、舒张压、血糖及出院时收缩压比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；CCM 组出院时舒张压、血糖均低于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。对照组和CCM 组出院时血压、血糖均较入院时降低，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

两组入院及出院时高血压、高血糖的数量变化情况比较：两组入院时高血压、高血糖患者数量比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；出院时高血压、高血糖患者数量差异有统计学意义(P＜0.01)。两组出院时患者血压、血糖降至正常范围内的数量比较，差异有统计学意义(P＜0.01)，见表3。

讨 论

难治性鼻出血是指经鼻内镜检查未明确出血点，经规范的鼻腔填塞后仍未有效控制的鼻出血，多为动脉出血，常见于老年人。老年人常有高血压、糖尿病等慢性疾病，鼻黏膜萎缩，血管壁变薄，血管硬化、弹性降低、脆性增加，当情绪波动、天气变化、劳累或血压未有效控制时，血压突然升高，易致鼻腔内血管破裂而出血，一旦出血，量大且反复出血，易致严重贫血、休克，甚至窒息，危及生命[5-6]。因此，做好鼻出血患者的护理工作，对于鼻出血的治疗及并发症的预防具有非常重要的意义。

CCM 改变了传统护理模式和“灌输式”健康宣教模式，更加注重护理人员与患者及家属的交流、协作，被动服务变为主动服务，依赖性护理变为主动性自我护理，可提高患者的主观能动性，从而提高患者的自我护理能力[7]。

医护人员在处理鼻出血的时候要镇定自如，不能惊慌失措，要有条不紊地对患者进行检查和治疗，尽快控制出血。通过实施CCM，有助于患者家属也做到尽可能地镇定，避免患者因周围的紧张气氛而加重出血，同时医护人员对患者要有充分的理解和同情心，对患者因紧张或缺乏医学常识而出现的失常行为予以谅解，安慰患者，不可训斥或埋怨患者，不在患者旁谈论鼻出血的严重性和不良后果，同时对患者进行精神疗法，消除患者的心理障碍[8]。同时，患者能感受到医护人员的贴心关怀，拉近了医护人员与患者的距离，使双方配合更加默契，可提高患者的满意度。本研究中，CCM 组总满意度高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，说明CCM 可提高患者满意度。

藻酸钙敷料与血液或创面接触时，敷料中的Ca2+会与创面上的血清或渗出液中的Na+交换，有加快红细胞、血小板的黏附聚集而促进止血的作用，同时敷料局部溶解形成凝胶，为鼻黏膜的愈合提供了湿润环境，对鼻黏膜有保护作用。但是，敷料对创面的压力随着敷料的溶解而逐渐减小，当患者因鼻部不适而出现烦躁、易怒等不良情绪时，导致血压增高而再次出血[9]，因此术后护理须严密监测、控制血压。本研究中，通过实施CCM，患者及家属对鼻出血的相关诊疗知识均有了更深入的认识，亲情的关怀使患者保持了良好的心态，CCM 组VAS 评分及SAS 评分均明显低于对照组，CCM 组SAS≥40 分的患者比例明显低于对照组减少了不良情绪的影响，也证实了CCM 较常规护理有助于改善患者的焦虑状态[10]。同时，患者经心内科或内分泌科会诊后，实施CCM 的患者家属对患者使用降压药或降糖药的监督更加有力，使患者的血压或血糖保持相对稳定，出院时CCM 组血压、血糖控制情况明显优于对照组，因此CCM 组一次性治愈率高于对照组。也有研究表明[11-12]，CCM 可有效辅助老年糖尿病患者的临床治疗，有效提高患者生活质量和依从性，逐步改善血糖值，从而提高临床疗效，同时，良好的家庭支持可有效抑制心血管疾病的进展。

通过实施CCM，家属对鼻出血的相关知识有更加深刻的认识，可随时嘱患者将口中的血液或分泌物吐入痰杯中，切勿咽下，一方面便于医护人员准确评估出血量，另一方面避免造成胃肠不适。家属随时叮嘱患者注意保暖，避免因受凉后鼻腔黏膜充血、发热、打喷嚏、咳嗽等导致再次鼻出血。家属予以合理饮食，准确了解患者大便情况，可避免长期便秘导致肠道毒素吸收而影响凝血功能和血管张力，避免用力大便等造成再次出血。老年人视力、听力、感觉功能均有不同程度的下降，表达能力差，行动不便，对事物反应迟钝，记忆力减退，应有家属的陪伴与照顾。可密切观察患者的唇部颜色、血压、呼吸等变化，可及时发现出血，避免造成严重后果。如有胸闷、憋气、心前区不适，可及时通知医护人员进行及时处理，同时医护人员也要加强巡视，及时评估患者的病情[13]。

住院期间实施CCM 对患者可产生有利影响，也有利于改善医患关系，具有较高的临床应用价值。患者出院后，医护人员要加强随访，增强沟通，了解患者出院后在家的血压、血糖及有无再次出血等情况，继续实施CCM，有利于提高患者的依从性，将会为患者带来更大的收益。

表1 两组满意度、VAS及SAS评分结果比较

表2 两组血压及血糖比较(±s)

表2 两组血压及血糖比较(±s)

注：与入院时比较，⋆P＜0.05。

组别入院血压(mmHg)入院血糖(mmol/L)出院血压(mmHg)出院血糖(mmol/L)收缩压舒张压收缩压舒张压对照组144.70±18.8493.93±12.947.37±2.17134.63±12.85⋆87.33±8.01⋆5.91±0.94⋆CCM组143.09±19.6994.12±12.856.92±2.48129.73±9.33⋆81.21±5.59⋆5.23±0.52⋆t 0.3220.0580.7371.7093.4773.498 P 0.7490.9540.4640.0930.0010.001

表3 两组高血压及高血糖数量变化情况(n)