后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术治疗局限性T1a期肾肿瘤患者的临床研究

郭冠飞 柳其中 王宜林 张跃曦 姚大强 田昊睿

（河南省漯河市中心医院泌尿外科 漯河 462000）

肾肿瘤是临床常见的泌尿系统肿瘤，手术疗法是主要治疗方法。手术可有效切除肿瘤病灶，控制病情进展[1]。既往临床一旦确诊为肾癌则给予根治性肾切除术治疗，但会对患者术后肾功能造成严重影响，不利于患者预后改善。部分患者处于肿瘤早期，无明显症状，采用根治性肾切除术存在过度治疗的问题。近年来，保留肾单位手术被逐渐应用于局限性肾肿瘤的治疗中，其中后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术属于新型术式，具有腹腔镜微创优势，取得了一定的临床效果。本研究选取我院收治的局限性T1a 期肾肿瘤患者62 例，分组研究后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术治疗局限性T1a 期肾肿瘤的临床效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2015 年3 月～2018 年10 月收治的局限性T1a 期肾肿瘤患者62 例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，各31 例。对照组女13 例，男18 例；年龄41～70 岁，平均（51.42±4.16）岁；肿瘤直径1.5～3.8 cm，平均（2.76±0.30）cm。观察组女12 例，男19 例；年龄40～69 岁，平均（52.05±4.74）岁；肿瘤直径1.6～4.0 cm，平均（2.82±0.33）cm。两组一般资料均衡可比（P＞0.05），本研究经我院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准（1）纳入标准：经影像学、病理学检查确诊为局限性T1a 期肾肿瘤；属于单侧肾发病；具备手术适应证；患者及家属知情，签订知情同意书。（2）排除标准：属于尿路上皮癌；对侧肾脏存在疾病史；既往有肾脏手术史、肾挫伤病史；存在手术禁忌；属于孤立肾；合并高血压病或糖尿病；无法耐受手术。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 采用开放保留肾单位手术治疗。患者取平卧位，全身麻醉；根据发病部位选择于左上腹或右上腹第12 肋缘下方作一12 cm 左右横向切口，依次切开皮肤至腹内斜肌，探查、明确腹膜折返位置，并向上推开；将肾周筋膜切开，定位肾肿瘤所在位置，阻断肾动脉（心耳钳），切除肿瘤病变组织（距其0.5～1.0 cm 范围内），缝合切口。

1.3.2 观察组 采用后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术治疗。患者取健侧卧位（抬高腰部），全身麻醉；经后腹腔入路组建二氧化碳（CO2）气腹（12～15 mm Hg）；游离肾脏，使肾肿瘤充分显露，解剖、游离肾动脉（于弓状韧带下缘接近肾门位置），参考术前检查结果，结合术中所见实际，将肾段动脉（1～2 支）分离、显露，对供应肿瘤肾段动脉进行选择性阻断（哈巴狗钳）；采用电凝钩于预切除肿瘤边缘外部大约0.5 cm 位置进行电凝，作为肿瘤切除标志线，沿假被膜切除，止血，给予Hem-o-lock 夹锁扣“免打结法”，对肾脏缺损部位进行“8”字状缝合（带锁扣2-0 薇乔线），完成后将哈巴狗钳松开，恢复肾脏血供，降低CO2气腹压力，密切观察、明确是否存在活动性出血后将标本取出，留置1 根引流管，缝合切口。两组术后均给予吸氧、预防感染、补液止血、心电监护等常规治疗。

1.4 观察指标（1）手术情况包括肾动脉阻断时间、手术用时、术中失血量、术中输血率。（2）术后恢复情况包括术后进食时间、引流天数、住院天数。（3）两组治疗前、出院时血肌酐水平，采集4 ml 空腹静脉血，离心处理，离心速率为2 500 r/min，持续15 min，取上清液，待检。采用高效液相色谱法检测血肌酐水平，试剂盒及全自动生化分析仪由罗氏公司提供，操作遵循说明书。

1.5 统计学分析 采用SPSS25.0 统计学软件处理数据。计数资料用%表示，采用χ2检验；计量资料用表示，采用t检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较 观察组肾动脉阻断时间、手术用时较对照组长，术中失血量较对照组少（P＜0.05）；观察组术中输血率0.00%较对照组9.68%低，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术情况比较（±s）

表1 两组手术情况比较（±s）

2.2 两组术后恢复情况比较 观察组术后进食时间、引流天数、住院天数较对照组短（P＜0.05）。见表2。

表2 两组术后恢复情况比较（d，±s）

表2 两组术后恢复情况比较（d，±s）

2.3 两组血肌酐水平比较 观察组出院时血肌酐水平较对照组高（P＜0.05）。见表3。

表3 两组血肌酐水平比较（μmol/L，±s）

表3 两组血肌酐水平比较（μmol/L，±s）

3 讨论

肾肿瘤通常起源于泌尿小管上皮。近年来影像学、病理学检查技术不断发展，早期无症状肾肿瘤确诊率逐渐提升[2]。既往临床治疗早期尤其是局限性T1a 期肾肿瘤患者多采用根治性肾切除术，但随着肾癌病理机制研究的深入，临床普遍认为早期肾肿瘤患者可给予保留肾单位手术治疗[3～4]。因此，选取何种保留肾单位手术治疗局限性T1a 期肾肿瘤成为临床研究的重点。

开放保留肾单位手术具有视野开阔的特点，有利于手术操作，通过阻断肾动脉、切除肿瘤病变组织，达到治疗目的[5]。但该术式切口较大，会扩大手术创伤范围，增加术中失血量，且术中阻断肾动脉区域广，极易对术后肾功能造成严重不良影响。本研究对局限性T1a 期肾肿瘤患者采取后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术治疗，结果显示观察组术中失血量少于对照组，术后进食时间、引流天数、住院天数均短于对照组（P＜0.05）。原因在于后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术具有微创优势，术中操作均于腹腔镜辅助下完成，视野清晰、止血彻底，且切口较小，可明显减少对周围组织的损伤，有利于减少术中失血量，降低术后并发症风险，从而加快术后恢复[6]。同时，该术式术中依据肾动脉解剖特点，仅对供应肿瘤组织的肾动脉1～2 分支进行选择性阻断，而并非阻断全肾动脉，可避免影响其余肾组织血供，虽无法完全达到实际上“零缺血”，但可显著减少肾组织缺血再灌注损伤，有助于减轻对术后肾功能的影响[7]。本研究中观察组出院时血肌酐水平高于对照组（P＜0.05），说明后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术对患者术后肾功能影响较小。观察组肾动脉阻断时间、手术用时长于对照组（P＜0.05），分析原因为腹腔镜手术对医师操作技巧要求较高，学习曲线时间较长，术中需组建气腹，置入相关器械等，延长了肾动脉阻断时间，加之切除肿瘤、缝合创面难度较高，导致手术用时相对较长[8]。

综上所述，局限性T1a 期肾肿瘤患者采用后腹腔镜节段性肾动脉阻断保留肾单位手术治疗虽然肾动脉阻断时间、手术用时较长，但术中失血量较少，且术后恢复较快，对肾功能影响较小。