糖尿病足高危病人疾病不确定感与足部自护行为的相关性

许琍文，张力，熊莺，许芮嘉，王莉，付阿丹

据国际糖尿病联盟统计，截至2017年底，全世界已诊断为糖尿病的病人约为4.25亿，且仍在持续增长［1］。糖尿病足是糖尿病病人最容易发生、最严重的慢性并发症之一。相关研究显示，糖尿病病人糖尿病足损伤的发生率约为15%，5年病死率超过40%［1-2］。糖尿病足高危病人是预防糖尿病足发生的重点人群。以往的研究表明，糖尿病病人良好的自我护理行为可以有效预防糖尿病足的发生［3］。然而，尽管糖尿病病人的自我护理需求不尽相同，但糖尿病病人的自我护理行为能力水平普遍不高，且糖尿病病人对于糖尿病知识和技能的掌握不足、对自身健康状况的判断偏差是导致病人自我护理行为不足的主要影响因素之一［4］。疾病不确定感是指个体缺乏判断与疾病相关事务的能力，是伴随疾病的临床症状、诊断、治疗效果及预后而产生的对疾病的一种认知状态［5］。糖尿病病人足部症状的表现常呈隐匿性发展，不易被病人察觉［1］。糖尿病足高危病人可能因为自身疾病相关知识及判断与疾病相关事务能力的缺乏而产生疾病不确定感［6］。临床研究表明，糖尿病等慢性病病人普遍存在不同程度的疾病不确定感［6-9］。Mishel等［5］指出，病人的疾病不确定感影响着病人对疾病的应对方式。一些研究者进一步发现，病人的疾病不确定感与其自我护理行为相关［7-8］。但目前，探讨二者关系的研究较少，且罕有研究将研究对象聚焦于糖尿病足高危病人——这一糖尿病足发生的重点人群。本研究的目的是探讨糖尿病足高危病人的疾病不确定感与足部自护行为的相关性，以期为制定提高糖尿病足高危病人足部自护行为的干预措施提供证据。

1 资料与方法

1.1调查对象本研究为横断面研究，采取便利抽样的方法，对2017年1—12月来华中科技大学同济医学院附属武汉中心医院就诊的糖尿病高危足门诊或住院病人191例进行问卷调查。纳入标准：①年龄≥18岁；②按照WHO糖尿病诊断标准（1999年）明确诊断为II型糖尿病［10］；③根据美国糖尿病学会（ADA）推荐的糖尿病高危足危险因素，存在1项及1项以上异常者［11］；④日常生活能力评定改良Barthel指数得分＞60分，生活基本自理［12］；⑤意识清楚，能配合研究；⑥知情同意参加本研究的病人。排除标准：患有精神疾病、恶性肿瘤、严重的糖尿病并发症如心、肾功能衰竭、严重的器官病变的病人。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。本研究样本量按调查项目最大条目数的5～10倍确定，本研究中Mishel疾病不确定感量表条目数最多，共25个条目，样本量为125～250例。本研究实际发放问卷191份，回收有效问卷183份，问卷有效回收率为95.81%。

1.2方法

1.2.1测量工具 本研究的测量工具包括3种，分别为一般资料调查表、Mishel疾病不确定感量表和诺丁汉足部护理评估量表。

（1）一般资料调查表。由研究者自行设计，包括的内容有：糖尿病足高危病人的年龄、性别、受教育程度、婚姻状况、家庭收入、病程、足溃疡史、截肢/趾史等。

（2）Mishel疾病不确定感量表：该量表由Mishel、Braden［5］编制，许淑莲、黄秀梨［13］将其翻译并修订，用于测量癌症、心脏病及各类慢性病病人的疾病不确定感水平。共包括不明确性（15个条目）和复杂性（10个条目）2个维度25个条目，每个条目采用Likert 5级（1～5分）评分法，总分范围为25～125分，得分越高表示病人的疾病不确定感程度越高。本研究预实验测得该量表的Cronbach’s α系数为0.814。

（3）诺丁汉足部护理评估量表：该量表由Lincoln等［14］编制，李静、邢秋玲［15］将量表翻译、修订，用于评定糖尿病病人的足部自我护理行为。包括足部检查、清洁、鞋袜选择和求医行为等方面的内容。量表包括24个条目，每个条目采用Likert 4级（0～3分）评分，总分范围为0～72分，当得分≤45分时，提示病人足部护理行为水平较低。本研究预实验测得该量表的Cronbach’s α系数为0.825。

1.2.2研究方法 调查前，根据纳入与排除标准选择研究对象，由研究员向研究对象说明研究的目的、意义及注意事项，并请其签署知情同意书。问卷由病人当场独立填写，填好后由研究员回收并检查问卷的完成情况，对于遗漏、不明之处请病人及时填补、更正。

1.3统计学方法所有数据采用Excel和SPSS 20.0软件进行录入及分析。一般资料、疾病不确定感得分、足部自护行为得分做统计描述，计量资料采用±s进行描述，计数资料采用例数、百分比描述；连续变量进行单样本K-S检验，检验其正态分布性，符合正态分布者，组间均数比较采用成组t检验或方差分析；不符合正态分布者，组间比较采用秩和检验；采用Pearson相关和多元线性回归分析糖尿病足高危病人疾病不确定感与足部自护行为的相关性。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1不同特征糖尿病足高危病人的足部自护行为得分情况糖尿病足高危病人足部自护行为总分为（46.85±8.71）分，有76例（41.53%）的病人足部自护行为得分≤45分。不同受教育程度、病程，曾经是否发生过足溃疡、发生过截肢/趾的病人，足部自护行为得分差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.2糖尿病足高危病人疾病不确定感得分情况糖尿病足高危病人疾病不确定感总分为（78.82±6.42）分，条目得分为（3.15±0.26）分。其中不明确性维度总分为（46.11±4.31）分，条目得分为（3.07±0.29）分，复杂性维度总分为（32.71±3.53）分，条目得分为（3.27±0.35）分。

2.3糖尿病足高危病人疾病不确定感与足部自护行为的相关性Pearson相关分析结果显示，糖尿病足高危病人的疾病不确定感与足部自护行为得分呈显著负相关，见表2。

表1 不同特征糖尿病足高危病人的足部自护行为得分情况（n=183）

表2 糖尿病足高危病人183例疾病不确定感与足部自护行为的相关性分析

以糖尿病足高危病人足部自护行为得分为因变量，以疾病不确定感得分为自变量进行多元线性回归分析，结果仍表明病人疾病不确定感水平越高，其足部自护行为表现得分越低，见表3。

表3 糖尿病足高危病人183例疾病不确定感与足部自护行为的多元线性回归分析

3 讨论

3.1糖尿病足高危病人的足部自护行为水平有待提高本研究结果显示，糖尿病足高危病人足部自护行为能力得分为（46.85±8.71）分，其中41.53%的病人足部自护行为能力水平较低（≤45分），与李静等［16-17］的研究结果相似，均提示糖尿病足高危病人的足部自护行为水平有待提高，分析原因可能与糖尿病足高危病人自我护理知识不足，而足部症状常呈隐匿性发展，不易被病人察觉有关［1］。本研究结果还显示，受教育程度高、病程长、曾发生过足溃疡和截肢/趾的病人足部自护行为水平更高，与以往的研究结果相似［16，18］。既往研究表明，病人疾病相关知识的缺乏是影响糖尿病足病人足部自护行为水平和预后的重要因素［19-20］，受教育程度高的病人和病程较长的病人可能因为其具有更好的学习能力和更多的学习疾病相关知识的时间而掌握了更多的糖尿病足足部自护的知识，因此具备更高的足部自护行为水平；有糖尿病足溃疡史和截肢史的病人足部自护行为水平更高，可能与其患病经历和对再次溃疡和截肢的恐惧有关［16］。以上提示临床医护人员应加强对文化程度较低、病程较短的糖尿病足高危病人足部自护行为水平的关注，采取适当的干预措施提高病人对于疾病知识的认知，使其主动参与到糖尿病足的护理管理当中。

3.2糖尿病足高危病人对于其疾病的知识、治疗和预后存在不确定感本研究结果显示，糖尿病足高危病人疾病不确定感程度为中等［总分（78.82±6.42）分，范围为25～125分］，该研究结果与糖尿病等其他慢性病病人的疾病不确定感的研究结果相似［7-9］。分析原因可能与糖尿病足高危病人年龄普遍较高，文化程度不高，对疾病知识、治疗和预后的认识理解不足，或医护人员没有充分采取让病人容易理解的方式进行健康教育有关［4］。慢性病病人在患病后所产生的疾病不确定感会对其日常生活产生重要影响。由于糖尿病为终身性的疾病，其疾病的转归有赖于病人对自身的健康管理行为，糖尿病足高危病人对疾病认知的不足以及对其接受的治疗、诊断、身体的预后、症状产生的不确定感可能引起病人恐惧、压抑、失控感等不良情绪，降低生活质量［21］。因此临床医护人员应正确评估糖尿病足高危病人的疾病不确定感状况，采用针对性的护理干预降低其疾病不确定感。

3.3糖尿病足高危病人疾病不确定感与足部自护行为水平呈显著负相关本研究显示，糖尿病足高危病人的不确定感越高，其足部自护行为水平越低（r=-0.472，P＜0.001；β=-0.472，P＜0.001），与以往研究结果相似［7-8］。分析原因可能是，病人对其自身疾病不确定感的认知和判断影响着病人的应对方式，当病人能够对自身的症状、治疗等作出明确的判断时，病人可以主动地采取对自身有利的应对措施［5，21］。从本研究结果来看，糖尿病足高危病人尚存在中等程度的疾病的不确定感，对疾病相关知识和技能的掌握仍有不足，可能是导致病人自我护理行为水平较低的原因之一。这提示临床医护工作者应积极关注病人的疾病不确定感，对病人进行疾病症状、治疗、预后、诊断和自我护理等方面的知识和技能宣教时，应考虑到病人的病程、病情、文化水平等方面，为病人制定合理的教育方案，并注意从病人处得到反馈以保证病人掌握足够的知识与技能，激发病人的适应能力，提高自我护理行为水平。

3.4本研究的不足之处本研究仅在一家医院进行调查研究，尚不能代表更广泛糖尿病足高危病人的疾病不确定感和自我护理行为水平，后续研究应进行更大范围的抽样调查，提高结果的代表性。此外，本研究采用横断面研究设计，尚不足以对糖尿病足高危病人的疾病不确定感和自我护理行为的因果关系进行判断，后续研究可在此研究的基础上进行随机对照实验等干预性研究，进一步判断二者关系，为临床改善糖尿病足高危病人的自我护理行为提供可靠依据。