不同栓塞材料栓塞子宫动脉治疗子宫肌瘤的临床效果研究

樊玉祥,吴林波,周美亚,张洪亮

(1.新疆医科大学第四附属医院肿瘤科；2.新疆军区总医院肿瘤科,新疆 乌鲁木齐 830000；3.南通大学附属医院影像中心，江苏 南通 226001)

子宫肌瘤是妇科常见的良性肿瘤，临床发病率较高，其中30～45岁育龄期妇女发病率约为27%[1-2]。该疾病常导致患者出现痛经、月经量大至贫血等临床症状。目前，临床以手术治疗为主，但常使女性丧失生育能力，对患者及其家庭心理有较大的影响。经子宫动脉栓塞(uterine arterial embolism，UAE)治疗子宫肌瘤目前在子宫肌瘤治疗中的证据等级逐步提高，认为是一种有效、微创的治疗手段[3-4]。新疆医科大学第四附属医院2012年1月至2017年12月分别以Embosphere微球、PVA颗粒进行子宫动脉栓塞治疗，本研究选取49例随访以半年以上且资料完整的子宫肌瘤病例进行回顾性分析。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取新疆医科大学第四附属医院2012年1月至2017年12月的49例子宫肌瘤患者，年龄29～45岁。入组患者术前经超声、增强CT、MRI诊断单发性子宫肌瘤并排除恶性肿瘤患者；患者不愿行手术切除治疗，药物治疗无效，同时具有介入治疗适应症。临床症状有痛经、贫血、月经量大、经期延长典型临床症状均超过3年。术前32例患者有不同程度贫血，其中轻度贫血15例，中度贫血10例，重度贫血7例。49例患者中，23例行Embosphere微球栓塞设为Embosphere微球组，26例行PVA颗粒栓塞设为PVA颗粒组。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 治疗方法 术前使用增强CT评估肌瘤大小，晨起空腹抽取静脉血完善胰岛素样生长因子-I及受体送检，签署介入手术同意书。使用飞利浦FD20血管机，拜尔高压注射器，完善术前准备工作。患者取仰卧位，常规术区消毒，使用Seldinger穿刺法行右侧股动脉穿刺，穿刺成功后，使用5 mL造影剂“冒烟”确定穿刺入路为股动脉，置入5F导管鞘，将4F“猪尾”导管头至于第二腰椎行造影检查。明确双侧髂内动脉开口后，使用5FCobra导管选择性插入左侧子宫动脉，再次造影；明确为靶血管后，分别使用Embosphere微球及PVA颗粒栓塞行栓塞术，直至子宫动脉显影同时造影剂停滞。5 min后，使用高压注射器造影，子宫动脉仅剩主干，提示栓塞成功。使用成袢技术，将导管选择性插入右侧子宫动脉，造作及评估方法同前。对于直接插管困难患者使用2.7F 泰尔茂微导管插管治疗。术后拔出导管及导管鞘，局部压迫止血15 min，检查右侧足背动脉搏动，无异常后，送回病房。在Embosphere微球栓塞组中，使用微球量为2～3支，规格为500～700 μm。在PVA颗粒组中，使用量为1～2支，规格为500～700 μm。术后予以对症支持治疗。

1.2.2 术后观察及随访 术后24 h内，每2 h使用数字评分法(NRS)对患者疼痛进行一次评估。NRS法分为4级，无痛：0分；1～3分，轻度疼痛；4～6分，中度疼痛，7～10分，重度疼痛。术后1个月复查胰岛素样生长因子-I(IGF-I)及受体(IGF-IR)。术后3个月、6个月完善血常规检查及盆腔增强CT检查，观察血红蛋白及子宫肌瘤体积变化。子宫肌瘤体积=0.52×a×b×c，a、b、c分别为子宫肌瘤左右径、矢状径、上下径的最大值[5-6]。同时随访并发症和临床症状改善情况：痛经、经量多少及经期长短，其中痛经评价使用NRS评分。未缓解指疼痛无变化或加重；轻度缓解指疼痛评分降低33%以下，重度缓解指疼痛评分降低33%～67%，明显缓解指疼痛评分降低67%以上。

1.3 统计学分析

使用SSPS 17.0软件进行统计，计量资料使用t检验，等级资料使用秩和检验，率的比较用χ2检验，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 子宫肌瘤数字减影造影表现

49例患者均插管成功，成功率100%。栓塞前造影可见，子宫动脉增粗、迂曲，实质期可见典型的“抱球征”。见图1。经栓塞材料栓塞后，反复造影，直至仅剩子宫动脉主干显影，停止栓塞。栓塞后，子宫动脉分支基本不显影，提示栓塞成功。见图2。

2.2 子宫肌瘤体积变化

49例患者平均随访8.9个月(6～12个月)，术后两组子宫肌瘤体积均有缩小。与治疗前比较，两组治疗后3、6个月，子宫肌瘤体积具有统计学差异(P<0.05)。两组间体积比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 治疗前后子宫肌瘤体积变化

*P<0.05，与治疗前比较。

2.3 血红蛋白、IGF-I及IGF-IR变化情况

术后3、6个月，两组血红蛋白、IGF-I及IGF-IR与术前相比，差异均有统计学意义(P<0.05)；术后3、6个月，两组间血红蛋白无明显变化(P>0.05)，IGF-I、IGF-IR比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 治疗前后血红蛋白、IGF-I及IGF-IR变化

*P<0.05，与治疗前比较；#P<0.05，与PVA颗粒组比较。

2.4 痛经缓解程度改变

49例患者临床症状均有不同程度的缓解。行栓塞治疗后，患者自觉月经量较前减少，经期较术前有所缩短。术后两组患者痛经程度均有降低，中度痛经缓解率比较有统计学差异(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者术后6个月痛经缓解等级变化

2.5 术后疼痛改变

术后疼痛出现在2 h，高峰时间段为6～8 h，最高NRS评分为8分，使用皮下注射吗啡，吲哚美辛栓纳肛缓解疼痛不适。24 h内，Embosphere微球组疼痛评分与PVA颗粒组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 两组术后24 h内疼痛NRS评分变化[n(%)]

3 讨论

子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤，由法国Ravina于1995年首次报道。通过经20余年的临床应用及大量临床病例报道，证实该方法安全有效，且创伤小，恢复快，为子宫肌瘤患者提供了新的治疗方式；但在栓塞材料的选择、评估指标的选择方面有较大的分歧。目前，国内使用较多的栓塞材料有平阳霉素、碘化油、栓塞丝线、海藻酸钠微球、PAV颗粒、Embosphere微球等[7]。本研究选取主流的栓塞材料PVA颗粒及Embosphere微球进行比较。研究结果显示，术后患者临床症状均有不同程度的缓解，血红蛋白升高，提示两种栓塞材料在临床效果方面疗效确切。二者在子宫肌瘤大小、痛经程度方面比较，差异无统计学意义，而在疼痛评分、胰岛素样生长因子-I及受体方面比较，差异有统计学意义。术后疼痛是子宫动脉栓塞术常见的并发症，归为“栓塞综合征”的范畴。疼痛主要与阻断了器官血供，使器官内环境产生乏氧，产生大量的氧自由基、炎症因子有关[8-9]。这也能解释吲哚美辛栓作为非甾类体抗炎药能较好的缓解术后疼痛的生理学机制。两种不同栓塞材料为何会造成疼痛评分差异？考虑与两种不同的栓塞材料的物理特性有关。PVA颗粒因特殊的制造工艺，致使流动性差、易沉积、易黏附与血管壁，导致病灶末梢血管常常不能被完全栓塞[10]，同时造成“假栓塞”，即“冒烟”，以及高压造影时提示靶血管栓塞良好，靶血管未有显影，提示栓塞效果良好，然而10～30 min后再次造影，靶血管有部分开放。这往往造成栓塞不彻底，从而影响临床疗效；或造成子宫动脉的痉挛，导致术后疼痛不适。Embosphere微球制作工艺较PVA颗粒精细，球体结构明显，同时带有多个微小的渗水孔。该微球表明光滑，亲水性好，组织相容性好，加压后可变形[11]，使得Embosphere微球较PVA颗粒能更好进入组织血管末梢，栓塞更为均匀、精准，减少了“假栓塞”现象的发生，减少了子宫动脉痉挛疼痛的发生。理论上，Embosphere微球临床疗效优于PVA颗粒，但因本试验随访时间短、观察指标少，仍需大量临床样本量及长时间随访观察远期疗效。

国内外研究[12-13]表明，子宫肌瘤是激素依赖性肿瘤，其中雌激素、生长激素、催乳素在其发生、发展的过程中扮演重要角色。近年来，相关实验[14-15]表明，IGF-I作为雌孕激素的中介因子，在子宫肌瘤的发生发展中有重要的作用。为寻找子宫动脉栓塞术治疗子宫肌瘤长期疗效的实验室指标，本试验探索性选取了IGF-I及IGF-IR作为检测指标。研究结果发现，子宫动脉栓塞术前Embosphere微球组与PVA颗粒组中在IGF-I与IGF-IR方面比较，差异无统计学意义，术后3、6个月IGF-I与IGF-IR呈持续性下降。在Embosphere微球组中，术前与术后3、6个月比较，IGF-I与IGF-IR差异显著，同时术后3个月与6个月相比较，仍有统计学差异。在PVA颗粒组中，术前与术后3个月、6个月相比较，IGF-I与IGF-IR差异具有统计学意义，而术后3个月与6个月相比较，差异无统计学意义。该结果提示，Embosphere微球栓塞血管可能较PVA颗粒彻底，致使子宫肌瘤自分泌或旁分泌IGF-I减少。但本研究随访时间较短，后续IGF-I与IGF-IR水平如何变化不得而知，同时IGF-I与IGF-IR下降水平与子宫肌瘤缩小水平未做相关性分析，在后续研究中有待进一步探索。