医院病案信息管理中存在的问题及相应的解决对策

易淑芳

736200甘肃省敦煌市医院病案室，甘肃敦煌

本研究即针对医院病案信息管理中存在的问题提出相应的解决对策，现报告解决医院病案信息管理问题前、后的问题发生率如下。

资料与方法

2016年1月-2017年1月随机选取病案800例作为对照组，科室分布：儿科168 份，妇科122 份，外科255 份，内科255 份；2016年1月-2017年1月医院病案信息管理中存在的问题提出相应解决对策，并在2017年2月-2018年2月期间随机选取病案800例作为研究组，科室分布：儿科169 份，妇科121 份，外科254份，内科256份；两组病案信息一般资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

方法：2016年1月-2017年1月选取医院病案信息管理中存在的问题，经总结可归纳如下：①病案信息质量低：当前，国内大部分医院未就病案回收质量制定详细的标准，因此不同科室医师填写病案时，关注点、侧重点不一致，而记录信息也存在较大差异。同时，病案收集、整理方法也缺乏规范性，传统病案多以纸质归档方式分类，计算机系统收集整理的优越性未能充分体现，不能对病案关键词实施科学分配。②工作人员责任心、业务素质不强：现阶段，大部分医院在整理病案时已经开始使用计算机系统。本院从2012年开始启用HIS系统，在病历书写，首页质控，病案编码等方面规范了很多，但由于观念还未完全转变，导致部分医生病案首页填写不规范，疾病诊断与编码不匹配，归档不及时，不但影响了病案质量，而且进一步增加了病案部门的工作量。病案录入工作人员需要将纸质信息一一录入计算机，并翻阅工具书查询编码手工填写，降低了病案管理的科学性。而长期录入工作乏味、枯燥，容易产生厌烦心理，导致责任心下降，影响其工作态度以及业务素质。

其次，针对上述问题提出相应的解决对策：①制定奖惩制度：医院应严格落实奖惩制度，具体、全面地考核每一位医生护士。一经发现病案问题，由病案室立即通知相关科室及时整改，并予以适当惩罚。可在病案信息管理中应用自查(科室)、他查(病案室院级质控和医务科终末质控)两种方式，加强病案质量管理。若病案归档及时，信息完整性及准确性较高，可适当予以奖励，反之则予以相对惩罚。②建立病案管理机制并严格落实：对病案等级设立规范，保证检查病案时能够有章可循。管理病案信息时，应根据相关标准实施考核，保证病案信息管理机制能够有效执行。同时，工作人员查阅病案时，应有相应标准，特别是外部人员，借阅病案应规定借阅期限，并明确其保管方法、核对方法，而借阅人员应提供相关证明资料，履行借阅手续。

观察指标：统计研究组、对照组病案信息管理中问题发生率，包括信息错写、错填、漏写、漏填、不写、不填(空白)、书写不完整、书写字迹草不易辨认、违章替他人签字、表达不完整、逻辑关系不准确、描述不规范、非医学术语、法律、法规的应用、行业标准的表达等。

统计学方法：采用SPSS 20.0 统计学软件分析数据。计数资料用[n(%)]表示，采用χ2检验；P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

病案信息管理中的问题发生率比较：研究组病案信息管理中的问题发生率为1.63%，明显低于对照组的8.00%，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

讨 论

病案作为医务人员用于记录疾病诊断、治疗过程的重要文件，能够完整、客观、连续地反映患者病情变化过程、诊断和治疗经过、治疗结果、最终转归等，可谓医疗、科研、教学基础材料，也是医学科学原始档案资料[1-3]。据报道，医院病案信息管理工作不但可提升整体医疗服务质量，还可降低医患、护患纠纷事件发生率，在维护医院形象中发挥着重要作用[4]。然而，大量临床实践研究发现，医院病案信息管理中存在诸多问题，影响管理质量，导致病案资料利用不足、信息储存量较低等，因此有必要分析医院病案信息管理中存在的问题，并针对问题提出相应的解决对策，从而提高医院管理水平。

2016年1月-2018年1月选取医院病案信息管理中存在的问题进行了分析和总结，一共可归纳为4 条：病案信息质量低；工作人员责任心和业务素质不强；软件操作水平较低；病案保管、调阅、借阅管理不规范。对此，提出了相应解决对策：制定奖惩制度、建立信息管理机制并严格落实、强调病案信息管理质量重要性。首先，制定奖惩制度、建立并落实信息管理机制可增强工作人员责任心和业务素质，提升病案信息管理质量与效率，避免出现归档、借阅、保管等方面的问题。其次，病案信息管理质量同病案信息管理能力、水平直接相关，对全部医务工作人员强调病案信息及其管理工作的重要性，使所有工作人员从思想上重视管理质量，并在工作期间主动检查，保证病案信息的完整性、准确性。

表1 两组病案信息管理中的问题发生率比较[n(%)]

本研究结果提示，提出并执行相应问题解决对策后，病案信息管理问题发生率明显下降，其中在首页书写混乱、病程记录不完整、护理记录不规范、书写潦草或有涂改、借阅不规范方面改善最明显，进一步证明了加强医院病案信息管理的重要性。