海南省眼科住院医师规范化培训的现状与浅析

赵楠楠，郑振优*，李雷，陈梨萍，刘颖

（1.海南医学院第一附属医院眼科学教研室；2.研究生及毕业后教育科，海南 海口 570100）

住院医师规范化培训（住培）是医学生毕业后教育的核心组成部分，2014年原国家卫生计生委出台《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》—眼科培训细则，明确指出了眼科住院医师的培养目标，即通过3年规范化培训，眼科住院医师应具备独立从事眼科临床工作的能力和一定科研能力，具备良好的职业道德及人际沟通能力等[1]。眼科学是临床医学中专业性较强的学科，存在一定特殊性，学习周期长[2]。如何在国家准则下实施眼科住培规范化教学与科研培养，改进培训评价体系，培养高层次眼科人才，提高眼科医疗质量，已成为海南省眼科住培工作亟待解决的问题。

1 眼科规范化培训现状

海南省自2014年开展眼科住院医师规范化培训以来，住培整体工作水平有所提高，但是各医院或地区之间差异较大，不同等级医疗机构的培训质量也比较悬殊，有些基地距离国家住培工作的要求和标准尚有较大差距。海南省眼科规范化培训各年度自查总结报告及调研反馈显示，眼科住培存在以下几方面的问题。

1.1 理论考核 眼科学理论专业课程时间安排少，缺乏标准化的出科考核评价体系，另外，出科鉴定、360°评估中的师生互评部分仅停留在形式上。如海南医学院第一附属医院开展培训初期，2015～2016年督导季度抽查反馈显示，9%～12%学员的出科成绩及形成性评价未执行或缺乏真实性，科室无相关资料管理痕迹。

1.2 带教师资 部分老师带教水平较低，带教意识薄弱，未参加过国家或省级师资培训，对住培政策与制度等不了解，对教学查房和医疗查房有所混淆。另外，部分师资同时带教见习生、进修医师和研究生等，授课流程却基本相同，缺乏有针对性的教学目标和培养意识，无法做到因材施教。

1.3 手术技能 学员临床实践动手操作机会有限，无法按培训细则要求完成眼科手术和操作。2017年海南医学院第一附属医院眼科住院医师规范化培训手术技能考核通过率仅为77.3%。医患关系紧张等因素，也导致了住院医师的手术操作锻炼机会减少。

掌握眼科显微手术技术是成为合格眼科医师的必要条件，本院眼科基地提交的手术病例调查显示，第一学年住培学员在带教老师指导下可圆满完成常见的结膜及眼睑肿物切除术、眼睑裂伤缝合术、睑板腺囊肿切除术等操作，但在第二、第三学年的培训中，并没有按照细则独立完成最低手术例数。抽样调查2016 级某学员第二年度要求完成6 种手术技能操作的完成情况，具体结果，见表1。

表1 2016 级某学员第二年度手术完成及参加例数情况Table 1 Surgical completion and numbers of cases for one resident of grade 2016 in the second year

1.4 轮转计划 部分医院轮转科室未重视细则对轮转计划的要求，学员的轮转计划常因科室人数变动或培训条件不足而打乱，执行力度不够，导致学员在某些组别停留时间过长或过短，从而影响培训质量。

1.5 手册填写 学员进入眼科基地培训，人手一册记录各个科室和小组学习的病例数或手术操作例数等，经院内督导小组不定期抽查反馈显示，部分学员记录内容失真，与系统填报不一致，存在杜撰情况。

1.6 经济保障 海南省部分住培基地在学员薪酬待遇等方面的保障制度不健全。住院医师参加规范化培训的同时面临各种生活问题，如薪酬待遇低、住宿条件差、心理压力大等，使学员无法产生归属感，导致医学人才流失和培训资源浪费。

1.7 人文科研 目前大多培训基地侧重于学员临床能力的培养，部分住培基地未设置科研培训课程，在人文思想教育课程方面也投入不足，导致学员科研能力训练不足，人文教育缺失。

以上几方面的问题，影响了眼科规范化培训整体教学质量的提高和国家的卫生人才培养计划。同时，调研还发现海南省部分医院未落实针对全科住培学员的眼科轮转计划，全科医师在眼科轮转时间平均为2周，眼科的诸多常见病与内、外科息息相关，应是全科医师掌握的重点，但轮转时间过短，导致学员积极性不强，部分医院甚至取消了全科医师在眼科的轮转，影响其全面发展。

2 针对眼科住培存在问题的对策

2.1 建立规范的住培体系 针对既往存在的政策执行力度不足、住培工作系统和管理人员配置结构紊乱等问题，海南医学院第一附属医院住培工作统一由研究生及毕业后医学教育科执行，并结合国家和省级部门下发各项要求，确保国家培训制度计划落实到位。建立统一的考核体系，逐步将出科理论和技能考核标准化[3]。同时成立眼科规范化培训教学小组，由基地主任、教学主任、规范化培训秘书及副主任医师以上带教老师组成，制定出科考核、审查手册、360°师生评价和形成性评价等，并且接受院内督导每季度的教学检查，发现问题反馈整改。通过以上分级协作管理，确保眼科住院医师规范化培训工作有条不紊地开展。

2.2 优化眼科教学师资 临床带教师资的质量对眼科住院医师成长为实用型眼科学人才有着举足轻重的影响。有些老师重临床、轻教学或不参加师资培训学习，无法正确解读政策，带教随意性大，缺乏培养意识。学员满意度调查显示，360°互评反馈意见占比达7%～9%，说明学员对带教师资的满意度还有待提升。因此，本院要求建立师资准入与退出机制，带教师资需定期进行国家或院内师资学习考核，同时带教工作与职称晋升、绩效等挂钩。眼科带教老师须具备高年资主治医师职称，并在国家或省内住培研讨进修班学习，获得合格证书，持证上岗。古语曾言“学高为师，身正为范”。眼科带教老师需言传身教，热爱眼科教学，恪尽职守并体现人文精神。在日常临床诊疗向学员传授眼科学知识的同时，也让其体会到关爱病患的举动和话语，发挥榜样作用。通过教师的人文素养和人格魅力，给予住院医师职业初期正确的引导。

2.3 优化日常培训管理

2.3.1 基本制度执行与评价 本院眼科基地严格执行规范化培训准入制度，重视学员入科教育和考勤，基地制订了全年教学计划方案并上报研究生及毕业后教育科备案。眼科基地还设置了系统题库，按组随机组卷进行学员出科考核，督促眼科师生定期在门诊或病房进行操作技能直接观察评估考核（Direct Observation of Procedural Skills， DOPS）及迷你临床演练评估（Mini-CEX）等，有助于培养学员的临床辩证思维等。

2.3.2 教学模式标准化 病例讨论是结合以病例为基础的教学（Case Based Learning， CBL）和以问题为基础的教学（Problem Based Learning， PBL）的一种启发式教学法，为住院医师提供开放式的学习过程。本院高度重视病例讨论并把此项内容作为眼科年度考核必考项目。具体形式是由眼科带教老师选取符合学员目前学习阶段水平的病例，制作PPT 并讲解，以文献论证或讨论的方式对病例进行正确的诊疗分析。这种教学模式不仅可增强眼科住院医师理论知识和临床训练的交融互动，还能激发学员的独立思考能力，已成为海南省内临近医院效仿的模式。多数学员表示愿意参与基于临床案例的学习，有助于将基本的医学概念应用于临床，提高临床感知[4]，增强自主学习和表达的能力。基地秘书定期汇总、归档眼科病例讨论及形成性评价量表等，有助于发现不同年级学员的学习兴趣和认知差异，为制订各阶段不同临床技能培养模式提供标准化依据。国外Prater A[5]等学者通过调查影像放射学专业学生在规范化培训实习期间对教学程序标准化的态度，证明了标准化教育的重要性，规范临床训练模式有助于建立全国共识等。

2.3.3 临床技能考核质控 病历书写是医师必须掌握的一项临床基本功[6]。眼科病历有其特殊性，专科语言描述需规范到位，带教老师应悉心指导学员规范病历书写语言。学员每月须提交两份手写病历进行打分，记录在档以备督导抽查。

法国肾脏病学研究者对112名住院医师进行匿名问卷调查，结果表明，专业门诊学习活动的开展或门诊技能的培训，对进一步构建临床模拟训练、更好地获得专业知识、提高感知与态度有着重要的意义[7]。故眼科须重视第一学年各科学员轮转门诊技能操作的管理和培训，实际操作前置镜、眼底荧光素血管造影、光学相干断层扫描等，为之后临床培训学习打下坚实基础。

针对前文提到的临床实践动手操作机会有限的问题，由于眼科手术分级细化性强且学习周期长，因此需要培训基地尽可能为学员提供手术显微镜、显微手术器械和动物眼球进行操作练习。目前，海南省多数医院采用的方法是利用动物眼球进行模拟显微缝合来熟悉手术步骤，有条件的也可以使用手术模拟器辅助培训，另外，带教老师也要多提供学员上手操作的机会，多放手。

在年度考核方面，本院学员采用临床客观结构化多站考试模式（Objective Structured Clinical Examination， OSCE），此种模式有助于学员适应从业早期的诊疗活动，增强他们的临床综合技能，还能有效评估学员成绩和标准化课程的效果[8]，值得广泛应用。如何建立和完善眼科OSCE，以及眼科OSCE 考核评分标准、有效测试学员临床综合技能的表现和评价，有待进一步探索和总结。

2.4 加强科研能力培养与人文教育 美国从21世纪初期开始，住院医师培训项目管理者在一定范围内试行科研脱产，让住院医师全身心投入科研活动，持续时间为1～3个月[9]，但科研培训课程昂贵，平均每年投入12 000 美元左右[10]。Nocera R等[11]以3年的实习期为基础，初期制订科研计划并在培训期间逐步实施，鼓励学员参与科学会议和积极发表出版物，并设立常驻研究基金，全体教员提供全力支持。结果表明：急诊医学规范化培训学员能够在相对有限的时间内进行高质量的医学科研，提高学术和临床研究生产力。当然，推进住院医师科研培训是一个长期的过程，不可能一蹴而就[12]。如何开设针对眼科住院医师的科研培训课程仍有待探讨，相关教材也有待撰写，目前没有共识。笔者所在医院诸多科室都承担了国家自然科学基金以及省部级科研项目，住院医师应在临床工作之余，积极参与书写科研设计方案、查阅文献和书写综述等以训练科研思维，为成为高素质和有创新意识的“学者型”医师奠定基础，这也是学科型人才战略的重要内容。

在规范化培训阶段，加强医学人文教育十分必要。现代医学人文观体现在3个方面：关爱与敬重生命、尊重人的生命权与健康权、医学科学与医学人文的结合[13]。学员初入职场，应正视自我定位，树立利他主义和良好的医德医风。在眼科临床诊疗中，重视医患沟通的技巧，构建和谐医患关系[14]。在年度考核中也要对住院医师进行人文关怀和医德医风的考评，通过Mini-CEX人道关怀专业素养评分以及调查问卷的方式获取导师和患者对住院医师的评价及反馈意见，并将这些评分纳入年度考核成绩。

2.5 落实经费和待遇保障措施 目前眼科招收的住培学员类型包括委培、社会人、专硕等，经费来源于中央财政补助（3 万元/学员/年）+省财政补助（0.6万元/学员/年）+医院自筹等，其中医院支出包括：学员基本生活补助/基础绩效/交通补助/夜班补助/缴纳保险/免费住宿等。另外，节假日单独值班200 元/个，跟班100 元/个。基地同时为住培学员准备有独立卫生间及空调的宿舍，通过不断改善学员的工作和生活环境，提高学员满意度[15]，调动其培训的积极性。

3 小 结

目前，海南省眼科学住培学员人数招生有限，创建专科化且符合国家标准的规范化培训基地，尚有很多环节需要完善，实际培训质量有待提升，尤其是针对住院医师手术能力和科研能力的培训还比较欠缺，有待在实践中分析总结不足，不断摸索，促进眼科规范化培训工作良性发展。