探讨PDCA 循环法在耳鼻喉科住院医师规范化培训中的应用

宋柠颖，刘颖，伍劼，谷欣彤，李宇诚，刘锋*

（1.四川大学华西医院耳鼻喉科，四川 成都 610041；2.华西临床医学院，四川 成都 610041）

我国于2014年启动了住院医师规范化培训（住培）制度建设，结束了医学生从医学院校毕业后未经二级学科的系统培训，进入医院后直接从事临床工作的时代。住培制度有助于培养临床技术过硬的医师，提高医疗质量，是建设医院人才队伍的关键。然而目前我国的住培模式以二维平面模式培训为主[1]，对住院医师解决临床问题和实践操作能力等方面的培养重视不够。目前，运用PDCA[计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）]循环法开展的质量管理活动已经广泛应用于学校、医院等单位[2]，本研究将PDCA 循环法用于耳鼻喉科住院医师的临床技能培训与考核及教学满意度评价，比较PDCA 循环法指导下的新型带教方法与传统带教方法对耳鼻喉科住院医师培训质量和教学满意度的差异，探讨PDCA 循环法在提升耳鼻喉科住院医师培训质量方面的意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2016年7月至2018年7月在四川大学华西医院耳鼻喉科进行轮转培训的46名住院医师为研究对象，分为研究组和对照组，每组23名。46名住院医师中男20名，女26名。对照组住院医师中男9名，女14名；平均年龄（25.2±1.5）岁。研究组住院医师中男11名，女12名；平均年龄（24.6±1.7）岁。比较两组住院医师的性别和年龄，差异无统计学意义。

1.2 研究方法

1.2.1 培训及考核内容 包括外科无菌操作（洗手、穿脱手术衣、手术术野消毒及铺无菌巾等）、心肺复苏、耳鼻喉科相关内镜操作（耳内镜、鼻内镜、电子纤维鼻咽喉镜）、鼻腔填塞止血操作、气管插管、气管切开等。分别于住院医师出科时对理论考试成绩、临床综合技能成绩、教学满意度三方面进行综合评估。

1.2.2 教学方法

1.2.2.1 对照组 采用传统教学方法，即采用单一的讲授与实践相结合的教学方法，对住院医师进行教学和培养。

1.2.2.2 研究组 采用PDCA 循环法带教，具体操作方法如下。

P：分析住院医师的临床工作现状，制订计划。P 是PDCA 循环法的起始阶段，该阶段的主要目标是通过问卷调查明确住院医师的临床工作现状。通过调查发现，在以往的教学工作中，存在带教老师对住院医师管理的相关制度不甚了解、未制订详尽的培训计划、对临床技能考核也不够完善等问题。发现问题后，立即针对其制订有效且明确的解决方案，包括：组织带教老师对《住院医师规范化考核本》上关于住培的要求及计划进行系统学习、完善教学组织构架、总结住院医师每个阶段的培训考核效果，对出现的问题进行反馈，通过结合科室的实际情况对教学方法和内容进行反复评估和改进。

科室每周进行1次教学查房，带教老师均为副高及以上职称，选取各亚专业的典型病例，结合解剖模型教具和视频，让住院医师在教学查房过程中对该病例的病因、临床表现、主要治疗方法等进行系统学习。除了掌握临床常见疾病的诊治方法，科室每2周还会组织1次业务讲座，邀请临床经验丰富的副高及以上职称的教授介绍临床的前沿知识点、最新检查方法及耳鼻喉科疑难杂症的诊疗要点等。

D：加强住院医师培养管理措施。根据计划阶段制订的改进方案，本阶段开始具体实施。每个带教老师的教育经历不同，所以带教方法也不尽相同。为了确保住院医师得到规范的带教，需要加强对带教老师的培训和管理以确保带教的规范性。另外，临床操作技能带教老师除了重点讲解如何操作以外，还需将注意事项进行详尽讲解，如患者在做内镜检查前如出现对局麻药过敏的现象，应该怎样紧急处理等。同时，针对部分住院医师在培训中产生的倦怠感，带教老师应及时有针对性地对其进行安慰和鼓励，掌握住院医师的心理状况，以进一步提升其对临床带教的满意度。

C：检查临床教学管理工作。检查阶段是检查上一计划执行阶段的效果。住院医师应该在《住院医师规范化培训登记本》上详尽记录培训经历及日常工作内容，甚至可以记录操作的心得体会，由带教老师定期对登记本进行检查，指出其中的不足之处并进行纠正。此外，耳鼻喉科每个月还要进行理论考核和临床技能考核，将考核结果与预期计划进行对比，检查计划执行的成效。

A：总结住培医师培养管理工作。根据考核结果对教学工作中存在的不足进行反馈，对带教的成功之处加以肯定，形成可供日后带教工作参照的工作规范；对失败之处加以改正，制订相应的整改方案，从而保证并提升教学质量；尚未解决的问题则转到下一个PDCA 循环解决。

1.2.3 教学效果判定标准

1.2.3.1 考核方法及量化标准 考核内容与临床带教的内容一致，技能考核具体分为5 站：第1 站为外科无菌操作，第2 站为鼻腔填塞止血操作，第3 站为耳鼻喉科相关内镜操作及急救处理，第4 站为气管插管术，第5 站为气管切开术。评分按照教学大纲要求的评分标准执行。将住院医师分为3个阶段进行临床教学培训，以1个月为1个PDCA 循环周期，分别进行3次考核（包括理论和临床技能操作考试，各占50分，满分100分），记录并分析所有住院医师每次的考核成绩。

1.2.3.2 满意度调查 3个PDCA 循环结束后，采用问卷调查的方式对两组住院医师进行教学满意度的调查，满意度分为非常满意、基本满意和不满意3个层次，满意度＝（非常满意例数＋基本满意人数）/可评价人数×100%。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件进行统计学分析，出科考试成绩为计量资料，用±s表示；采用t检验比较组间差异，教学满意度为计数资料，以百分率（%）表示，采用χ2检验比较组间差异，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组住院医师考核成绩比较 与对照组比较，研究组住院医师第1阶段出科考核成绩高于对照组，但差异无统计学意义，第2、3 阶段成绩及总成绩均高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 研究组与对照组出科考核成绩对比（±s）Table 1 Comparison of test results between the experimental group and the control group(±s)

表1 研究组与对照组出科考核成绩对比（±s）Table 1 Comparison of test results between the experimental group and the control group(±s)

组别人数 第1 阶段第2 阶段第3 阶段总成绩研究组 23 62.23±1.54 66.78±2.44 67.57±1.79 65.72±1.19对照组 23 60.65±1.83 61.04±1.37 62.39±1.22 61.61±0.99 t 值0.5022.152.6662.834 P 值0.621 0.0430.0140.006

2.2 两组住院医师教学满意度比较 研究组住院医师教学满意度高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 研究组与对照组教学满意度比较[n（%）]Table 2 Comparison of teaching satisfaction between the experimental group and the control group[n(%)]

3 讨 论

耳鼻喉科是临床医学的重要组成部分，同时也是其他临床专业（肿瘤科、口腔科等）住培必须轮转的科室。耳鼻喉科有其独特的专业特点，即包含了更多的门诊专科基本技能操作，如鼻内镜检查、耳内镜检查、电子纤维鼻咽喉镜检查等，还包含了很多急诊操作，如鼻腔填塞止血、气管异物取出、鼻腔异物取出、气管插管、气管切开等。四川大学华西医院作为中国西部地区疑难危急重症诊疗的国家级中心，对耳鼻喉科住院医师的临床技能熟练程度和专业操作能力都提出了更高的要求，如何提高住院医师的专业能力是目前亟需解决的关键问题。

美国毕业后医学教育认证委员会指出合格的住院医师应该具备6 大能力：（1）医学知识；（2）专业素养；（3）以系统为基础的实践；（4）以实践为基础的学习与提高；（5）患者照顾；（6）人际关系与沟通技巧，并将这6 大能力作为住院医师考核的标准[3-4]，通过培训、评估和修正的过程，逐渐提升住院医师的临床实践能力，直至达到预期目标。传统的临床教学方法是将住院医师分配到不同的医疗小组，带教老师往往在早晨交班后，采用边查房边讲授的带教模式[5]，外科查房时间很短，因为查房后马上要开始准备手术或者去门诊及检查室，住院医师在有限的时间内被动接受临床知识，缺乏与带教老师的沟通，使带教效果大打折扣[6]。

本研究采用PDCA 循环法对住院医师的临床教学效果和带教满意度进行整理分析，及时纠正不足之处并制订相应的整改方案，将没有达到教学效果的教学操作步骤在下一个PDCA 循环中逐渐修正和改善，最终形成高效且执行力强的临床教学模式，有助于学员将理论与临床相结合，也增强了住院医师的临床分析力和决策力。PDCA 循环法不同于以往带教的单一文字或口头培训，创新性地融入了案例、解剖模型教具、视频等元素，让住院医师熟悉耳鼻喉科相关操作的要点和注意事项；考核方式为每月考核，带教老师通过对住院医师进行反复临床技能培训和严格的考核，使其认识到理论和临床技能操作相结合的重要性，实现了从被动转变为主动学习的目标。将PDCA 循环法应用于带教可以及时发现住院医师在临床工作中出现的问题，并通过相关整改措施对这些问题进行阶梯式的解决，同时可以提高带教老师的责任心，有助于提升教学质量，从而达到高效且科学的管理目标[7-8]。

PDCA 循环法是一种系统化、科学化的管理方法，适用于各级医院的住院医师管理及培训工作[9-11]，通过带教老师及时发现问题，阶梯式地调整培养计划后再实施，将现阶段存在于理论和实践操作中的问题带入下一个PDCA 循环解决，有助于对住院医师的各项临床操作技能掌握情况进行持续追踪与改进，以提高住院医师的培训质量和教学满意度。