规范弱视的诊断和治疗——解读2017年版弱视眼科临床指南

姚静 赵晨

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031)

眼科临床指南(Preferred Practice Pattern, PPP)由美国眼科学会定期组织专家委员会在广泛审阅最新、最可靠临床研究结果的基础上编制，是目前国际上公认的眼科诊疗指南权威。2017年，最新版弱视PPP正式发布。该PPP是在2012年版的基础上进行了更新，主要证据来自美国儿童眼病研究小组(Pediatric eye Disease Investigator Group, PEDIG)的最新研究成果。新版PPP秉承了2大突出优点：①遵循循证医学原则，具有很强的权威性和实用性；②立足于最新文献，定期更新，具有很强的实时性和连续性。本文主要对该版弱视PPP的诊断和治疗进行解读，希望进一步规范我国弱视的临床实践，为广大患者提供更为优质和标准的医疗服务。

1 弱视的诊断

新版PPP继续强调弱视的诊断必须包括视力的缺陷和可能的原因，两者缺一不可。如果缺乏引起弱视的原因，即使存在视力缺陷，也无法诊断为弱视，需要积极寻找视力缺陷的原因。

1)视力的缺陷。

新版PPP对弱视的诊断标准做了更明确的界定(表1)，继续强调不同年龄段儿童存在不同的最佳矫正视力，不能以“0.8”一刀切。对于不能配合检查的婴幼儿，强调根据行为学的表现来判断双眼视力是否对称。为了减少检测误差，新版PPP对视力检测进行了详细规定，建议使用清晰、标准、具有相似特征和无文化偏倚的视力表。对于幼儿，推荐LEA符号或HOTV字母视力表；对于较年长的儿童，推荐Sloan字母视力表，并强调检测的一致性和配合度。这对弱视的早期正确诊断，避免弱视的漏诊和过度诊断具有重要指导意义。

2)弱视的原因。

新版PPP强调弱视是一种由于视觉图像处理异常导致的中枢神经系统发育障碍。通常见于眼部无其他器质性病变；少数情况下，也可有累及眼部或视路的结构异常，但视力的降低不能仅归因于结构异常，常同时合并屈光不正等可被矫正和治疗的因素。这些结构异常包括视盘发育不全、有髓神经纤维、早产儿视网膜病变、葡萄膜炎和其他一些细微或未识别的视网膜或视神经结构异常。对于这些结构异常，只要合并可被矫正的屈光不正，就不应该放弃治疗。新版PPP再次强调，随着检测手段的进步，可发现对侧眼常常也存在结构和功能的细微缺陷[1]。

表1 弱视的诊断标准

注：2个倍频差别是指Teller视力卡4个卡片的差别

关于弱视的原因，除了斜视、屈光异常(包括屈光参差和双眼高度屈光不正)、形觉剥夺(包括屈光间质混浊和上睑下垂)，新版PPP将反向遮盖单独列出，证据来自PEDIG的一项前瞻性临床研究。该研究在连续治疗6个月后发现，对侧眼视力下降≥2行的发生率在每天遮盖≥6 h的儿童中为1%，在每天使用1滴阿托品的儿童中为9%[2]。减少遮盖量或阿托品的使用频次，可有效减少遮盖性弱视的发生。新版PPP新增反向遮盖性弱视，旨在强调治疗的合理性，以最小的治疗量达到有效的治疗，避免过度治疗引起遮盖性弱视。

2 弱视的治疗

新版PPP再次强调弱视越早治疗，成功率越高。关于弱视治疗的年龄，新版PPP指出，无论患者的年龄大小，包括年长儿童和青少年，都应当尝试提供治疗，特别是对于以前未进行治疗者，应该考虑遮盖。弱视治疗的策略仍然包括3个方面：消除引起形觉剥夺的原因，矫正可能导致视力低下的屈光异常，通过遮盖或模糊对侧眼促进弱视眼的使用。具体方法包括：屈光矫正、遮盖、药物压抑、光学压抑、Bangerter滤镜、手术、视觉疗法、双眼同治、针灸和液晶显示眼镜。虽然近年来出现了一些新的治疗方法，但新版PPP推荐的3大主流方法仍然是屈光矫正、遮盖和药物压抑。与2012年版相比，新版PPP在治疗方面的更新主要包括以下几个方面。

1) 遮盖是不是越长越好呢？

新版PPP仍然强调屈光矫正是治疗0～17岁儿童弱视的第1步，对单独屈光矫正视力无改善或无法完全改善者，遮盖是一种合适的治疗选择。对于中度弱视，2 h/d遮盖和6 h/d遮盖效果相似；对于重度弱视，6 h/d遮盖和全天遮盖效果相似。对于3～8岁的中、重度弱视，如果2 h/d遮盖无效，Wallace等[3]研究发现，增加遮盖量到6 h/d，视力可获得更大的改善。但遮盖时间过长也可导致反向遮盖性弱视，治疗过程中必须密切随访。

2)药物压抑和遮盖哪个更有效？

对单独屈光矫正视力无改善者，药物压抑也是一种合适的治疗选择。作为初始治疗，1%阿托品滴眼液是治疗3～15岁儿童轻、中度弱视的有效方法。2 h/d的遮盖或周末阿托品压抑对大多数中度弱视患儿都是有效的，两者效果相似。遮盖早期视力提高更快，阿托品压抑依从性更好。对于重度弱视，推荐遮盖；对于合并隐性眼球震颤或遮盖治疗失败的弱视，推荐阿托品压抑。如果6 h/d遮盖无改善，那么联合每天阿托品压抑和6 h/d遮盖也未能见更多获益。新版PPP特别指出，年龄是治疗成功的关键，无论是遮盖还是药物压抑，治疗后所获得的视力改善至少可以稳定维持到15岁[4]。

3)光学压抑是否可以增加药物压抑的效果？

对于光学压抑，由于缺乏随机临床试验的证据支持，新版PPP仍然不推荐。最新研究[5]发现，对于阿托品压抑治疗后残余的轻、中度弱视，即使在对侧远视眼加上平光镜，视力也仅轻度改善，且个体差异大，实际效果需要做进一步大样本研究。

4)遮盖和双眼同治哪个更有效？

近年来,以克服双眼异常交互抑制为理论基础的双眼同治的出现为弱视治疗带来了希望。理论上，双眼同治可以获得更好的治疗效果，包括视力的提高、抑制的减轻和立体视的改善，而且无需遮盖，依从性更好，对青少年和成人同样适用。但随机对照临床试验的结果却不尽如人意。 Kelly等[6]入选了28例4～10岁中度弱视患儿，发现1 h/d双眼同治的效果好于2 h/d遮盖。然而，Holmes等[7]入选了385例5～12岁中、重度弱视患儿，发现1 h/d双眼同治的效果并不优于2 h/d遮盖。对13～16岁的弱视患儿，1 h/d双眼同治的效果同样并不优于(甚至差于)2 h/d遮盖[8]。但在Kelly等[6]研究中，85%的患儿完成了75%的游戏任务，而后2个研究中只有22%和13%的患儿完成了75%的游戏任务，是否是依从性的差异直接导致了治疗结果的差异有待于进一步评估。目前双眼同治仍然不是新版PPP推荐的弱视主流治疗方法。

5)液晶显示眼镜。

液晶显示眼镜作为弱视治疗的一种新方法，被认为可以提高治疗的依从性，但目前尚无充足的证据支持。只有一项前瞻性研究[9]发现，对于3～8岁的中、重度弱视，4 h/d液晶显示眼镜和2 h/d遮盖效果相似。

6)其他。

新版PPP再次强调，对于单独屈光矫正无改善者，Bangerter滤镜也是一种合适的治疗选择。对于3～9岁的中度弱视，Bangerter滤镜和遮盖的效果相似。关于手术，新版PPP指出，如果弱视的原因严重影响弱视的成功治疗，建议手术矫正；斜视手术可以促进弱视治疗，但手术后仍需继续进行弱视治疗；屈光手术在治疗屈光参差性弱视中的作用存在争议。关于视觉疗法和针灸，前者临床证据不足，后者机制不明，新版PPP仍然不推荐。

弱视的治疗是一个长期的过程，新版PPP再次强调密切随访，及时调整治疗方案和治疗剂量的重要性(表2)。

表2 调整弱视治疗方案和治疗剂量的建议

总之，与2012年版相比，新版PPP主要的发现和建议具体如下，希望眼科临床医师能够深刻领会其精髓并付诸实践，进一步促进我国弱视诊断和治疗的规范化。

1)相同点。

①单独矫正屈光不正可以提高未治疗的屈光参差性和斜视性弱视患儿的视力；双眼高度屈光不正性弱视患儿的视力在单独屈光不正矫正后也有实质性提高。②大多数中度弱视患儿对2 h/d遮盖或周末阿托品压抑的初始治疗有反应。③遮盖对年长儿童和青少年仍然有效，尤其是以前没有进行过治疗者。

2) 修改或补充。

旧版：弱视患儿需要持续监测，这是因为约1/4弱视治疗成功的患儿在停止治疗的第1年内出现复发。

新版：斜视性、屈光参差性或混合性弱视治疗后，如果需要的话，持续的监测和治疗与视力改善的长期稳定相关。

3) 新增。

弱视治疗的合适方案包括屈光矫正、遮盖、药物压抑、光学治疗、Bangerter滤镜和(或)弱视病因的手术治疗。

4) 删除。

当单眼弱视患者的对侧眼受伤或者受到黄斑部或视神经疾病影响时，成功治疗弱视眼可能对以后的生活产生很大影响。