下颌第一前磨牙根管治疗中数字化牙片和锥形束CT应用的比较

梁以明 刘成霞

【摘 要】目的：对比分析多角度投照数字化牙片和锥形束CT在下颌第一前磨牙根管治疗中的价值。方法：选择2018年1月1日-2018年6月30日期间对下颌第一前磨牙区数字化牙片投照病人为研究对象，另取2019年3月1日-2019年3月31日间行下颌锥形束CT扫描的患者作对照。结果：两种方法对下颌第一前磨牙是否多根管形态的检出率上无明显差异，P>0.05。结论：在数字化牙片发现多根管存在时，应联合使用锥形束CT，明确显示根管的形态、方向、行程状况等具体解剖结构，提高下颌第一前磨牙的根管治疗的成功率。

【关键词】下颌第一前磨牙;多根管;C形根;口腔数字化牙片（RVG）;锥形束CT（CBCT）

下颌第一前磨牙多为单根管，约25%为双根管[1]，髓室与根管口分界不清，形态存在多变性，C形根管发生率也较高。有学者利用切片法发现，下颌第一前磨牙C形根管发生率为18%[2]。在进行根管治疗术中，常因对C形根管的漏诊而导致治疗失败。本次通过常规使用的数码牙片与锥形束CT对比，阐述锥形束CT在多根管（特别是C形根管）下颌第一前磨牙根管治疗中的必要性。

1 材料方法

选取2018年1月1日-2018年6月30日期间对下颌第一前磨牙区数字化牙片，共223人，247颗牙齿，疑似多根管的使用数字化牙片多角度投照，与2019年3月1日-2019年3月31间行下颌锥形束CT扫描的184人，359颗牙齿进行对比。

选择标准：牙根尖发育良好，并无牙根吸收、根折、根裂状况的下颌第一前磨牙。

数字化牙片采用柯达CS6100数字化成像系统，用63Kv，8ma，0.08s条件投照，对疑似多根管的下颌第一前磨牙采用多角度投照法;锥形束CT采用Kavoi-Cat 17-19成像系统，用120Kv，5ma，分辨率选择0.125-0.4立体像素投照。

2 结果

本研究中，第一组对下颌第一前磨牙的数字化牙片检查结果显示，单根管182颗，多根管（含双根管）65颗，多根管牙检出率约26.3%;第二组采用锥形束CT检查结果显示，单根管283颗，多根管（含双根管）76颗，其中双根管31颗，3个及以上的45颗，多根管牙检出率约21.2%，存在C形根管82颗，其中C1型19颗，C2型37颗，C3型26颗，C2型约占48.7%，C3型約占34.2%。

对这两组数据用SPSS软件进行统计学分析，采用两独立样本的卡方检验，统计结果显示，P>0.05，说明两者分辨下颌第一前磨牙是否存在多根管情况在统计学上无显著差异（见表1）。

3 讨论

对下颌第一前磨牙是单根管或多根管进行影像学检查，本研究发现，通过多角度投照的数字化牙片法与锥形束CT法对比，统计结果显示两者之间并无显著性差异。但也有研究表明，牙片法存在检查结果的假阳性率高（如C1型根管，牙片法显示为多根，CT法则显示为单根管），限制了多角度投照数字化牙片法在临床上的应用。我们在临床上也发现，有些病例由于存在根面沟凹陷，在牙片上可显示成多个根管而导致检查结果的假阳性。另外，在实际临床操作中，数字化牙片多角度投照法的技术敏感性较高，需要经验丰富的高年资放射科技师操作，而锥形束CT法有严格的临床操作程序，临床实践中便于实施。在本次研究中，虽然两种方法对下颌第一前磨牙多根管的检出率无明显差异，但在根管形态上，多角度投照的数字化牙片是无法辨识的，而锥形束CT则可以清楚显示出来。

口腔数字化牙片（RVG）是口腔科常规的辅助检查，它操作方便，成像快，价格便宜，而且辐射量低，是临床内科诊疗中最常用检查。但其二维图像的局限性也很明显，常因牙齿跟周围组织的影像相互重叠而产生漏诊、误诊等情况。通过多角度投照（球管向近中或远中偏斜）的方法，可以使重叠的影像因为与感应板的距离而产生偏移距离不同而分开显示出来。锥形束CT的工作原理其实就是多个角度的投照，球管与探测器沿着固定的Z轴旋转一圈360度，每经过一定的角度摄片一次，然后把众多不同角度拍摄的图片经过后台计算机的处理，形成三维重建图像显示出来。可以随观察者的需要，在不同位置对水平面、冠状面、垂直面进行切层，呈现三个面的二维图像信息，亦可根据观察者的需要，对牙齿进行单独三维重建。可更直观的显示出根管的具体形态、数量、根管壁的厚度、根管的行程状况以及牙齿与周围组织的关系。而且其1：1的图像显示，可以更准确、定量地对根管系统进行研究。Micheti等[3]曾对锥形束CT重建的根管系统与组织切片对比，结果显示两者十分一致。

在众多前人的研究中显示，根管治疗的成功率相差较大，在根管治疗术中，常因对根管的形态了解不足而导致遗漏根管，根管预备不充分致使治疗失败。充分了解根管的解剖形态成为根管治疗术的关键所在，所以在根管治疗术中，必须结合辅助检查，减少遗漏根管的概率，提升管治疗术的效果。在下颌第一前磨牙的根管治疗中，常因C形根管的形态而导致漏诊、误诊。下颌第一前磨牙C形根管的发生原因，可能是发育过程中颊舌侧的根鞘上皮不融合或者融合不全，出现呈凹陷状的根面沟，使牙根呈“C”形，根管内发生分支、分歧，按照melton分类[4]，C形根管可分为C1、C2、C3型，临床上最容易出现遗漏根管的为C3型，导致根管治疗术失败。本次研究对照组锥形束CT法的数据上看，在多根管形态的下颌第一前磨牙中，C3型合计约占34.2%，在如此高的比率下，很容易在根管治疗术中因遗漏根管而导致手术失败。

如图1所示，在对C形根管的诊断上，数字化牙片无法分辨其形态，可出现C1型根管在图像显示成多根的假阳性状况;在对C3型根管的诊断上可出现术中试尖片显示髓室及上段根管清晰，于中部或中下部见分支或根管影像变模糊不清，而通过多角度投照的方法亦无法显示清楚，在术中试尖片中可显示侧穿的误诊情况。锥形束CT在对下颌第一前前磨牙的C形根管诊断时，可以清晰显示牙齿的解剖结构，使术者可以更充分地对根管做好清洁消毒，提高治疗的成功率。

随着技术的不断革新，锥形束CT在分辨率上的做工越来越高，对细微结构的分辨能力越来越强。这对根管治疗的成功率提高帮助巨大，近几年的研究表明，根管治疗的成功率在不断提高。在多根管下颌第一前磨牙的根管治疗术中，口腔数字化牙片从经济、患者接受辐射量等因素考虑，仍应以其作为常规辅助检查。利用多角度投照的方法，可对根管数量作出初步判断。考虑到其存在的假阳性存在的情况下，对可疑的C形根管应联合锥形束CT扫描进行檢查，同时在CBCT检查时，应尽量选取尽量高的空间分辨率参数来投照，因为空间分辨率越高，图像对细微结构的分辨能力越强。根管的微小解剖状况显示的更多，配合内科显微镜等工具的应用可以使临床对复杂根管治疗的成功率大大增高。

（通讯作者：刘成霞）

参考文献

[1]樊明文，周学东.牙体牙髓病学[M].人民卫生出版社，2003.

[2]Lu TY， Yang SF， Pai SF Complicated root cannal morphology of mandibular first premolar in a Chinese population using the cross section method. J Endod， 2006，32（10）：932-936.

[3]Micheti J， Maret D， Mallet J P， et al. Validation of cone beam computed tomography as a tool to explore root canal anatomy. J Endod， 2010，36（7），1187-1190

[4]Melton DC， Krelly KV，Fuller MW. Anamotical and histological features of C-shapecannels in mandibular second molars. J Endod， 1991，17（8）：384-388.

[5]Bettina Basrani，黄定明.牙体牙髓放射影像学[M].辽宁科学技术出版社，2016.

[6]马绪臣.口腔锥形束CT的临床应用[M].人民卫生出版社.2011.