前置胎盘伴胎盘植入的磁共振影像学特征分析

宋博　郎兆会

【摘要】 目的：分析前置胎盘伴胎盘植入的磁共振（MR）影像学特征。方法：选取2017年11月 -2018年11月本院收治的前置胎盘伴胎盘植入患者60例，均进行MR检查，并以手术病理诊断结果为金标准，计算MR诊断符合率，分析MR的影像学特征。结果：手术病理确诊率为100%，MR确诊率96.67%，两种方法确诊率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;MR确诊的58例患者中边缘型前置胎盘18例（31.03%）、部分型前置胎盘22例（37.93%）、中央型前置胎盘18例（31.03%），侵入性胎盘20例（34.48%）、穿透性胎盘19例（32.76%）、粘连性胎盘19例（32.76%）。结论：MR在前置胎盘伴胎盘植入诊断中的准确性较高，不易受其他因素影响，患者易于接受，临床价值较高，值得借鉴、推广。

【关键词】 前置胎盘; 胎盘植入; 磁共振

Analysis of Magnetic Resonance Imaging Features of Placenta Previa with Placental Implantation/SONG Bo，LANG Zhaohui.//Medical Innovation of China，2019，16（23）：-126

【Abstract】 Objective：To analyze the magnetic resonance（MR）imaging features of placenta previa with placental implantation.Method：A total of 60 patients with placenta previa with placental implantation admitted to our hospital from November 2017 to November 2018 were selected.All patients underwent MR examination，the results of pathological diagnosis were the gold standard，the coincidence rate of MR diagnosis was calculated and the imaging characteristics of MR were analyzed.Result：The diagnostic rate of operation and pathology was 100% and that of MR was 96.67%，there was no significant difference in the diagnostic rate between two methods（P>0.05）.Of the 58 patients diagnosed by MR，18 cases（31.03%）of marginal placenta previa，22 cases（37.93%）of partial placenta previa，18 cases（31.03%）of central placenta previa，20 cases（34.48%）of invasive placenta，19 cases（32.76%）of penetrating placenta，19 cases（32.76%）of adhesion placenta.Conclusion：MR has high accuracy in the diagnosis of placenta previa with placental implantation，it is not easily affected by other factors，it is easy for patients to accept and has high clinical value，it is worth learning and popularizing.

【Key words】 Placenta previa; Placental implantation; Magnetic resonance

First-authors address：Jiamusi Central Hospital，Jiamusi 154002，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.23.031

前置胎盤是指胎盘附着在患者子宫下段或者覆盖在子宫颈的内口处，位置明显比胎儿先露部位低，因此被称为“前置胎盘”;胎盘植入主要是由于子宫内膜锐膜层发育不良，子宫肌层中胎盘绒毛组织侵入所致[1-2]。前置胎盘是妊娠晚期常见的一种并发症，经产妇的发生率较高，尤其是多产妇，前置胎盘患者多伴有胎盘植入，产后出血风险性及子宫穿孔发生率较高，病情严重的产妇甚至会死亡，因此及早地诊断及处理对于改善产妇、新生儿预后极为重要[3-4]。超声由于极易因肠积气、孕妇体积等多种因素的影响，诊断准确率较低，现已不能满足临床需求，对于磁共振检查（MR）在前置胎盘伴胎盘植入诊断中的准确性是当前临床高度关注的内容。在上述研究背景下，本文选取2017年11月-2018年11月本院收治的前置胎盘伴胎盘植入患者60例进行研究，目的是为前置胎盘伴胎盘植入患者提供一种科学、可靠的诊断方法，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年11月-2018年11月

本院收治的前置胎盘伴胎盘植入患者60例。

（1）纳入标准：均满足《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中对前置胎盘的诊断标准[5];孕妇无任何并发症;胎盘形态无异常;孕周≥29周;病情稳定、精神正常者;均存在不同程度阴道流血症状。（2）排除标准：合并精神疾病、抑郁症、智力障碍者;合并妊娠并发症者;合并代谢性、内分泌疾病者;电解质、水、代谢紊乱者;存在呼吸衰竭、心力衰竭、恶性肿瘤者。其中年龄23～38岁，平均（30.56±5.14）岁;孕周30～38周，平均（34.25±2.05）周;体重69～88 kg，平均（78.56±5.14）kg;孕次2～6次，平均（4.02±1.61）次;产次1～3次，平均（2.06±0.52）次;经产妇38例、初产妇22例。患者均签署“知情同意书”，本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法 检查前告知患者适度充盈膀胱，采取左侧卧位或者侧卧位，采用西门子1.5 T Symphony和飞利浦3.0 T Ingenia核磁共振扫描仪，先进头，先对患者进行盆腔定位，中下腹部扫描，T2WI分别进行冠状面、矢状面、横断面扫描，T1WI进行矢状面扫描，T2WI采用屏气平衡式稳态自由进动（Balance-FFE）、单次激发快速自旋回波序列（SShTSE）扫描。SShTSE扫描参数：TR=120 ms，

TE=130 ms，反转角为90°，信号采集1次，256×256的矩阵，层厚5 mm，层间距0.5 mm，扫描时间12～16 s。Balance-FFE屏气序列参数：TR=110 ms，TE=5 ms，反转角为80°，信号采集

1次，层厚7 mm，扫描时间14～16 s，从子宫底上端2 cm部位直至耻骨联和部位扫描，图像均传入工作站[6-7]。研究对象所获得的图像均由同两名具有相关资格证书、且临床经验丰富的影像学医师做出诊断，对于存在异议的地方再次讨论，确定最终诊断结果。

患者均进行手术治疗，取患者胎盘附着部位的宫腔组织进行组织活检，提示胎盘植入，且以手术病理诊断结果作为金标准，计算MR的诊断符合率。

1.3 诊断标准 （1）胎盘植入MR诊断标准。①侵入性胎盘：宫壁与胎盘为低信号，肌层可见稍高信号，胎盘以锯齿状进入到肌层中[8]。②粘连性胎盘：宫壁与胎盘信号消失，肌层可见等信号的胎盘影，浆膜层与胎盘分界清[9-10]。③穿透性胎盘：胎盘从子宫浆膜层中明显突出，与子宫邻近组织分界线不清，累及直肠、膀胱等宫外结构[11-12]。（2）前置胎盘MR诊断标准：①边缘型前置胎盘：胎盘边缘接近宫颈内口，但未将宫颈内口覆盖，与子宫颈内口的距离在2 cm之内。②部分型前置胎盘：胎盘只覆盖了部分宫颈内口。③中央型前置胎盘：又称为完全性前置胎盘，指胎盘完全覆盖了宫颈内口。

1.4 统计学处理 使用SPSS 25.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MR诊断与手术病理诊断结果比较 60例患者均经手术病理诊断，确诊率为100%;MR确诊58例，确诊率96.67%。两种方法确诊率比较，差异无统计学意义（字2=2.033 9，P=0.153 8）。

2.2 MR诊断结果分析 MR确诊的58例患者中边缘型前置胎盘18例（31.03%）、部分型前置胎盘22例（37.93%）、中央型前置胎盘18例（31.03%）;侵入性胎盘20例（34.48%）、穿透性胎盘19例（32.76%）、粘连性胎盘19例（32.76%）。

2.3 MR诊断前置胎盘伴胎盘植入影像学特征 MR上宫体分为三层，T2WI序列上内、外层表现为两条黑线状低信号影，中间夹杂信号不均匀，可见流空血管影，围绕在孕囊周围;随着孕周的逐渐增大，子宫肌层会逐渐变薄，向下移行于子宫峡部，形成黑线状信号影，等信号肌层消失;子宫下段较薄，部分可见黑线状信号影，2～3 mm的宽度，宫颈变化较大，部分表现为宫颈肿胀，表现为长T2信号影、等T1信号影，T2WI高信号比正常宫颈信号略高，胎盘一般在子宫底后壁前壁，为弧形带状结构，中间明显比两边厚，均匀信号，与子宫肌层的界限清晰，胎盘的信号明显比肌层的低。典型病例见图1。

3 讨论

近年來，随着我国二胎政策的不断推行，高龄产妇越来越多，前置胎盘、胎盘植入的发生率有了显著增高迹象，现已引起临床高度重视[13]。前置胎盘是妊娠晚期常见的一种并发症，经产妇的发病率较高，前置胎盘伴胎盘植入明显增加了子宫切除、激发感染、子宫穿孔、产后出血发生率，对母体及胎儿生命安全构成巨大威胁[14-15]。及早对前置胎盘伴胎盘植入做出准确诊断，对于降低妊娠期并发症发生率、减少产后出血量具有重大意义[16]。超声是当前临床胎盘植入的常用手段，但由于孕妇腹部肠气较多、胎盘附着于子宫后壁、体型较胖，极易导致减弱超声穿透力，影响临床医师的观察能力，漏诊率和误诊率较高，具有一定的局限性。

本研究结果显示，MR与手术病理确诊率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明MR在前置胎盘伴胎盘植入诊断中的准确性、可靠性，应当作为前置胎盘伴胎盘植入患者理想的诊断方法。分析原因如下：（1）MR不受孕妇腹部肠气较多、胎盘附着于子宫后壁、体型较胖等因素的影响，具有无电离辐射、视野大、多参数成像、多方位等优点，显像精细、清晰，具有较高的对比度，信息流量较大，可准确评价宫颈口与胎盘的关系，诊断更加直观、简单，明显降低了误诊率、漏诊率[17-18]。（2）MR可多角度、多平面的成像扫描，具有较高的软组织分辨率及良好的空间分辨率，可对子宫体进行多角度、全方位的观察，矢状位一次整体成像，可更加直观、全面的观察子宫形态、位置等[19]。（3）MR具有明确组织特性的功能，通过冠状位、矢状位、横断位扫描，可有效避免伪影干扰，明显提高了临床诊断的科学性、准确性，有效弥补了超声诊断的不足[20]。

本组MR诊断误诊2例，分析原因可能与产前子宫壁薄、植入范围小、成像序列不全面、经验欠缺、成像方位不全面等有关。本研究不足之处在于样本容量较小、研究时限较短，影响了结果的普遍性、一般性，因此仍旧需要临床进一步扩大样本研究容量、延长研究时限，为评估MR在前置胎盘伴胎盘植入诊断中的准确性提供更加科学、严谨的参考依据。

结合实践经验认为，临床诊断中应注意鉴别前置胎盘与以下疾病中的出血情况。（1）先兆子宫破裂：先兆子宫破裂有前次剖宫产史、分娩梗阻史、头盆不称，产程一般较长，宫缩紧且频，产妇下腹部疼痛症状剧烈难忍，烦躁不安，呼吸急促，脉搏细数，伴有少量阴道流血症状，有血尿、排尿困难等症状，胎心变快、胎动增加，子宫上、下段可见病理性缩复环，随着产程的延长会逐渐增加，子宫局部存在压痛感，超声检查可见胎盘无血肿，产后检查：胎盘正常。（2）边缘血窦破裂：属于胎盘边缘的无痛性剥离，在晚期妊娠出血中极为常见，多见于妊娠30周以后，将近一般的病例会出现早产。边缘血窦破裂多见于轮廓胎盘，由于胎盘边缘缺乏羊膜、绒毛膜、蜕膜的覆盖，胎盘边缘的血窦较薄，极易发生破裂、出血，与前置胎盘所致的出血表现一样，病情反复发作，多数为无痛性出血，血流量相对较少。出血量不会随着孕周的增加而增加，是边缘血窦破裂与前置胎盘的鉴别要点，部分患者出血量在300 mL以上。（3）前置血管破裂：如果帆状胎盘附着在脐带血管，或跨过子宫颈内口形成前置血管，胎膜破裂极易导致血管破裂出血，如果胎膜破裂则会表现出无痛性阴道出血，胎心会消失或者改变。超声检查胎盘正常，阴道血涂片检查：幼红细胞或核红细胞，则说明血液来源于胎儿，破坏性试验可对其做出迅速诊断。（4）其他：采用窥阴器及时排除其他原因导致的出血，例如蜕膜息肉、黏膜下子宫肌瘤、重度宫颈糜烂、子宫颈息肉、子宫颈癌、阴道壁静脉曲张破裂等，部分患者会将痔疮或者血尿主诉为阴道出血，因此临床医师需要详细询问患者具体病情。

综上所述，前置胎盘伴胎盘植入患者采纳MR诊断，可有提高诊断准确率，详细分析胎盘、子宫体信号、血流情况等，准确反映胎盘植入的深度及部位，具有较高的组织分辨率，可多角度、多平面的扫描成像，对临床治疗方案的制定具有重要的指导意义，因此该诊断方法值得临床信赖，并进一步推广。

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（收稿日期：2019-01-14） （本文编辑：董悦）