63例颅内前循环破裂动脉瘤的显微手术经验总结

金科　褚荣涛　程序曲　孙成法　施振华　张志越　支文勇　赵富文

【摘要】 目的：总结显微手术治疗颅内前循环动脉瘤的临床经验。方法：回顾性分析2005年5月-2018年10月收治的颅内前循环动脉瘤患者63例，经DSA或CTA明确诊断，予急诊手术开颅夹闭动脉瘤。随访采用GOS评分，观察预后。结果：所有动脉瘤予手术夹闭。预后良好36例，轻残13例，重残7例，植物生存4例，死亡3例。Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级组预后良好率高于Hunt分级Ⅳ+Ⅴ级组，Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级组死亡率低于Hunt分级Ⅳ+Ⅴ级组，差异有统计学意义（字2=5.657、14.140，P<0.05）。结论：破裂动脉瘤预后和Hunt分级有关。前循环破裂动脉瘤经急诊手术夹闭，只要把握好手术时机，术中综合措施的应用，积极预防血管痉挛，可以取得良好的疗效。

【关键词】 动脉瘤; 前循环; 显微手术; 预后

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.20.014 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）20-00-03

Microsurgical Clip Experience of Anterior Circulation Ruptured Aneurysms on 63 Cases/JIN Ke，CHU Rongtao，CHENG Xuqu，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2019，17（20）：-37

【Abstract】 Objective：To summarize experience of the microsurgical treatment on anterior circulation aneurysms.Method：A total of 63 patients with intracranial anterior circulation aneurysm were retrospectively analyzed from May 2005 to October 2018.The aneurysm was diagnosed by DSA or CTA and the aneurysm was clipped by emergency craniotomy.The GOS score was used for follow-up and the prognosis was observed.Result：All aneurysms were clipped.Outcome was considered good in 36 cases，mild disability in 13 cases，severe disability in 7 cases，persistent vegetative state in 4 cases and dead in 3 cases with GOS score.The rate of good prognosis in Hunt gradeⅠ-Ⅲ group was higher than that in Hunt grade Ⅳ+Ⅴ group，the rate of death in Hunt gradeⅠ-Ⅲ group was lower than that in Hunt grade Ⅳ+Ⅴ group，the differences were statistically significant（字2=5.657，14.140，P<0.05）.Conclusion：The prognosis of ruptured aneurysm is related with Hunt grade.The operation opportunity and management are the keys to good outcomes，and meanwhile active prevention of cerebral vasospasm can improve the outcome.

【Key words】 Aneurysm; Anterior circulation; Microsurgical clip; Outcome

First-authors address：Taicang Traditional Chinese Medicine Hospital，Taicang 215400，China

顱内动脉瘤发病率为1%～8%，破裂后主要表现为自发性蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH），其占SAH的比例高达70%～80%，是神经外科的常见急症、危症[1]。第一次出血的患者死亡率约50%，如动脉瘤未予治疗，存活的患者将面临再次出血的威胁，且随着出血次数的增加，死亡率显著上升。幸存者中约1/3生活不能自理。其致残率和死亡率占脑血管病死亡患者的22%～25%。目前治疗颅内动脉瘤的方法主要有两种：血管内介入弹簧圈栓塞和显微手术动脉瘤夹闭。本文回顾性分析笔者所在医院2005年5月-2018年10月收治的经急诊手术夹闭的颅内破裂前循环动脉瘤63例，效果满意，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组63例病例均为笔者所在医院2005年5月-2018年10月收治的破裂前循环动脉瘤患者，男27例，女36例;年龄35～72岁，平均（50.24±3.85）岁。均以突发剧烈头痛发病，部分病例伴有不同程度、时间的意识障碍，均有脑膜刺激征。3例入院后很快出现再次破裂出血伴呼吸浅慢或停止，经抢救后好转，其中1例在24 h内恢复意识，另2例呼吸恢复但神志呈深昏迷。根据Hunt-Hess评分标准，入院时：Ⅰ级17例，Ⅱ级23例，Ⅲ级14例，Ⅳ级5例，Ⅴ级4例。根据CT Fisher分级Ⅰ级0例，Ⅱ级33例，Ⅲ级14例，Ⅳ级16例。4例有双瞳不等大脑疝症状。

1.2 影像学检查

63例患者入院后均行急诊颅脑CT平扫，都显示SAH，其中伴有脑内血肿15例，脑室内积血3例。其中5例行DSA，58例行CTA明确诊断。共发现65个动脉瘤，其中前交通动脉瘤19个，后交通动脉瘤25个，中动脉瘤18个，脉络膜前动脉瘤2个，右侧大脑前动脉A3段动脉瘤1个。动脉瘤直径≤5 mm 3例，6～15 mm 43例，16～25 mm 17例，>25 mm 2例。2例为多发动脉瘤，其中1例有1个前交通动脉瘤，1个右侧中动脉瘤，另外1例有1个右侧中动脉瘤，1个左侧后交通动脉瘤，其余均为单发动脉瘤。

1.3 方法

63例患者于24 h内全麻下行开颅动脉瘤夹闭术，共夹闭动脉瘤64个。2例多发动脉瘤患者，其中1例于术中同时夹闭（责任动脉瘤为前交通动脉瘤），另1例夹闭责任动脉瘤（根据CT判断为右侧中动脉瘤，术中得到证实），另一动脉瘤术后予栓塞治疗。16例因有脑疝或术中见广泛蛛网膜下腔出血、脑组织肿胀明显予去骨瓣减压，其余病例术后骨瓣复位。除1例A3段动脉瘤经冠状切口纵裂入路外，其余均经翼点或改良翼点入路手术夹闭。对于需去骨瓣减压患者，切口适当向后延伸，以利术后减压。打开骨瓣后予甘露醇250 ml静滴，在显微镜下分离侧裂。充分显露载瘤动脉后，必要时予载瘤动脉临时阻断，解剖瘤颈，分离暴露满意后选择合适动脉瘤夹及夹闭角度夹闭动脉瘤。夹闭后确认穿支动脉未予误夹。清除蛛网膜下腔积血或脑内血肿，用罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉缓解血管痉挛。对于大型或巨大动脉瘤予切除部分瘤体以缓解对重要神经结构的压迫。术前术后尼莫同（4 ml/h）持续泵入缓解血管痉挛，根据血压动态调整。术前适当镇静处理，绝对卧床。术后给予3 H疗法，尼莫地平泵入1周后改口服，腰大池引流血性脑脊液，降颅压、预防感染、制酸、营养神经等常规处理。出现肺部感染且意识障碍者予气管切开。病情稳定后康复治疗。

1.4 观察指标及评价标准

按照GOS评分观察预后（良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;轻残：残疾但可以独立生活，能在保护下工作;重残：清醒、残疾，日常生活需要照料;植物生存：长期持续的植物生存状态，存在眼部活动和睡眠周期;死亡：患者死亡），出院后均随访3个月。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS 11.5软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

预后良好36例，轻残13例，重残7例，植物生存4例，死亡3例。Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级组预后良好36例，轻残11例，重残5例，植物生存2例，死亡0例。HuntⅣ+Ⅴ级组预后良好0例，轻残2例，重残2例，植物生存2例，死亡3例。Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级组预后良好率高于Hunt分级Ⅳ+Ⅴ级组，Hunt分级Ⅰ～Ⅲ级组死亡率低于Hunt分级Ⅳ+Ⅴ级组，差异有统计学意义（字2=5.657、14.140，P<0.05）。15例术中出现动脉瘤破裂大出血，经妥善处理夹闭满意，未出现严重后果。4例术后出现脑血管痉挛并发脑梗死影响预后。术后49例复查CTA提示动脉瘤夹闭满意。8例术后出现脑积水予脑室腹腔分流术。

3 讨论

颅内动脉瘤再次出血的死亡率为70%～90%，大多（60%～80%）发生在24 h以内。及时治疗可以有效防止再次破裂出血。显微外科手术夹闭是破裂动脉瘤治疗的主要方法之一[2]。以前主张出血后3 d内手术，3 d后脑血管痉挛，手术效果不佳。如3 d内未手术需2周后待脑血管痉挛缓解后再行夹闭，期间有再次出血的风险[3]。现在随着显微技术的发展，手术技巧的提高，相关药物的使用，对疾病的认识和脑血管检查技术水平的提高，破裂动脉瘤手术治疗已不存在时间上的特别禁忌，出血3 d后的患者也可手术，并取得良好疗效[4]。笔者认为对于自发性SAH患者，经明确诊断后若无明显手术禁忌证应尽早手术，以避免住院期间发生再次出血。本组63例患者都在发病后24 h内早期手术，手术效果较理想。

常规术前准备两把吸引器，以备术中动脉瘤破裂出血时及时吸尽血液。术前仔细阅片，了解清楚动脉瘤的部位、大小、形状、瘤颈宽窄、瘤体分叶及指向，与骨性结构的相互关系，以及各血管的走形。特别是对于前交通动脉瘤，可以决定手术切口的左右，方便夹闭。对于烦躁，意识部分存在的患者，是否保留导尿取决于是否能使患者处于安静状态。

颅内前循环动脉瘤手术常采用翼点入路，眶上外侧入路，前纵裂入路及眉弓锁孔入路。术前可予腰大池置管引流脑脊液，打开硬膜后常规静滴20%甘露醇250 ml，可以降低颅内压，以方便显微分离。术中应充分磨除蝶骨嵴，边解剖侧裂边释放脑脊液，逐步深入。各脑池之间相通是不完全的，广泛依次打开相关脑池，才能充分释放脑脊液。从而使手术野显露更充分，减少脑组织牵拉。操作严格控制在蛛网膜下腔，确保视野良好，最大限度减少脑组织损伤。水分离技术对于解剖侧裂是一个有效的方法[5]。在显露动脉瘤过程中有颅内血肿阻碍视野影响暴露者可以适当清除，但不必完全清除，以免减压后动脉瘤再次出血，待动脉瘤夹闭后再彻底清除血肿。头部适当抬高、向对侧不同角度倾斜，利用重力牵拉，对分离暴露也有帮助。脑组织肿胀明显或脑疝者术前需适当扩大骨瓣，利于术后减压。侧裂分离困难可行侧脑室穿刺、控制性降血压，过度通气等方法降颅压。不推荐腰大池引流，以免出现枕骨大孔疝。

显露动脉瘤时先分离覆盖在动脉上的蛛网膜，解剖载瘤动脉，游离载瘤动脉的近端或远端，利于破裂后及时阻断，再分离动脉瘤颈。在分离动脉瘤体时，可先临时阻断载瘤动脉近端，使动脉瘤壁变软，缩小瘤体，降低张力，可明显减少术中动脉瘤破裂的发生率。临时阻断勿超过15 min[6]。有的动脉瘤与周围组织粘连紧密，不必完全分离，但瘤颈必需暴露清楚，范围以能容纳动脉瘤夹即可。对挡在视野内的血管、神经等重要结构需注意避让、保护。根据动脉瘤颈形态、大小和周围组织关系，选择合适的瘤夹，其长度、形状要适合瘤颈的宽度和位置，避免瘤夹移位。上瘤夹时需动作缓慢、轻柔，瘤夹张开的间距要大于瘤颈宽度，瘤夹尽量靠近载瘤动脉并使瘤夹末端超过瘤颈夹闭。尽可能一次性夹闭动脉瘤，调整瘤夹是需要的，但要避免重复夹闭以免剪切损伤。夹闭后用剥离子拨动动脉瘤，调整显微镜多角度观察确保夹闭完全，避免误夹，夹闭不全及载瘤动脉狭窄，注意局部穿支的保护。在夹闭动脉瘤后，可以运用荧光显微镜造影或多普勒超声测量动脉瘤瘤囊及载瘤动脉的血流速度，以避免由于瘤夹位置不当引起的夹闭不全和载瘤动脉及其分支的狭窄。应用神经内镜辅助夹闭动脉瘤，有助于显露动脉瘤及其周围的解剖关系[7]。对于是否临时阻断需一定的预见性。颅内压一般，解剖清楚者可以直接夹闭。本组有32例未予临时阻断，夹闭顺利、满意。对于宽颈动脉瘤，可以瘤頸塑形，适当电灼瘤颈部使其缩窄。瘤颈处有钙化、动脉粥样硬化影响夹闭者可以用多把动脉瘤夹夹闭。对于微小动脉瘤可用迷你夹夹闭。对于巨大动脉瘤（直径>25 mm），囿于术野的限制，常难于暴露。可以同时临时阻断近远端，抽吸瘤内血液，或直接切开减压，使瘤体变小，局部电灼塑形，使瘤颈显露清晰，用多个动脉瘤夹组合夹闭。对于引起周围脑组织产生压迫的瘤体在夹闭后予以切除。本组2例巨大动脉瘤均处理满意。

笔者体会对于前交通动脉瘤，先牵拉颞叶，分离暴露后再牵拉额叶至完全暴露术野，减少对动脉瘤的扰动，避免未完全显露动脉瘤已经破裂出血。对于后交通动脉瘤，则先牵拉额叶，后再牵拉颞叶。先将颈内动脉近端分离清楚，动脉瘤多位于前床突、小脑幕缘、颞基底内侧三角区域。对于大脑中动脉瘤则尽量先暴露颈内动脉和M1段。前交通动脉局部解剖复杂，需先暴露双侧A1段，前交通动脉复合体的暴露是关键，注意Heubner返动脉及穿支的保护[8]。

动脉瘤术中破裂出血是手术失败及术后致残、死亡的主要原因[9]。影像学上提示动脉瘤呈葫芦状，瘤体有子囊者尤需警惕。麻醉诱导时力求平稳，气管插管时麻醉适当加深。遇此情况应采取两个吸引器同时吸引，迅速清除积血，暴露术野，尽快找到出血点，小棉片吸堵破口可以减缓血流速度。若条件允许，可以直接上动脉瘤夹。若不允许，则临时阻断载瘤动脉近端，必要时远端也可阻断。尽快解剖出动脉瘤颈予以夹闭。期间术者需冷静，判断准确，操作快速，避免误伤血管及神经，同时快速补液、输血。术中可以控制性低血压，收缩压控制在90～100 mm Hg。也有人提出需慎重，控制性低血压可以减少出血，但会加重术后脑缺血性损害的程度[10]。破口大多位于瘤体顶端或体部，若瘤颈处破裂，夹闭时尤需轻柔、仔细，避免撕裂。本组共有15例术中动脉瘤破裂出血，均处理满意。

动脉瘤术后发生脑血管痉挛、梗死、水肿可引起严重后果，发生率为35%～60%[11]。老年患者由于血管弹性差且常有动脉粥样硬化，血管痉挛的发生率明显增加。因此要特别注意对脑血管痉挛的预防和治疗。术前术后常规泵入尼莫同，病情稳定后改口服。术中夹闭动脉瘤后予罂粟碱棉片湿敷载瘤动脉和被临时阻断过的血管10～20 min。尽可能冲洗吸尽蛛网膜下腔出血，必要时可以局部硬膜下置外引流管。术后扩容，血液稀释，适当高血压（3 H疗法）治疗。尽早行腰大池引流，释放血性脑脊液。绝大多数可以取得良好效果。本组仍有2例术后出现严重脑血管痉挛导致大面积脑梗死而死亡，2例出现脑梗死导致偏瘫。足以说明防治脑血管痉挛的重要性[12]。

DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。CTA作为无创脑血管造影方法，可以分辨2～3 mm的动脉瘤，灵敏度和特异度分别为95%和100%[13]。CTA具有快速、无创的优点，更适合于GCS评分低的患者。在工作站上可以旋转观察，了解动脉瘤、血管及骨性结构的相互关系。但对于靠近颅底，骨质附近的动脉瘤有时显示不清。临床上大多数病例可以经CTA明确诊断，有替代DSA的趋势，目前尚不能完全取代。对于高度怀疑动脉瘤者，CTA阴性需行DSA检查，若仍为阴性，2周后复查DSA以明确诊断[14]。

出血的严重程度即Hunt-Hess评分、年龄、基础疾病等是影响动脉瘤预后的主要因素，也是确定治疗方案的重要因素。目前普遍认为年龄>65岁的动脉瘤破裂患者行手术夹闭效果较差，应首选血管内介入治疗[15]。本组有3例老年患者（Hunt分级为Ⅰ～Ⅲ级，有糖尿病、心脏病等基础疾患）经手术夹闭后出现肺部感染等并发症予气管切开，预后不佳。对于Hunt Ⅳ、Ⅴ级患者，许多作者认为手术风险极大，介入治疗是理想的治疗手段，可以有效预防动脉瘤的再出血及减少并发症[16]。本组有9例此类患者经手术夹闭，同时去骨瓣减压，其中2例预后良好，可见对此类患者可以行手术治疗。笔者认为，对于大脑中动脉瘤应首选手术。对于单纯SAH，尤其是老年患者，首选介入治疗。对于伴有较大脑内血肿或脑疝患者，即使年龄较大，也应行开颅血肿清除，必要时去骨瓣减压，同时夹闭动脉瘤。手术夹闭的优点是疗效确切，治疗费用低，缺点是手术创伤较大，住院时间偏长。介入治疗的优点是创伤小，但费用大。因此对于不同的患者要进行个体化治疗，充分考虑家属意愿和经济状况，根据不同情况推荐手术或介入治疗，使每个患者有最好的预后。

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