云南省医联体构建的探索与思考

徐洪振 张志新 史冲 邢婉丽 宋鹏

摘要：看病难、看病贵仍是当前社会医疗领域最重要的课题。通过现状分析发现，云南省医联体在资源下沉、双向转诊制度、运行机制等方面仍处于初级阶段，建议云南省按照成立纵横一体的大医联体、开发统一的医联体APP、构建医联体资源全方位流动的思路推进医联体建设。充分发挥政府主导作用和医保经济杠杆作用，完善利益分配和人事管理政策保障云南省医联体建设的顺利实施。

关键词：医联体;构建思路;保障措施

一、云南省医联体建设的必要性

虽然中国已经是全球第二大经济体，但仍是最大的发展中国家，这个基本国情下无法实现医疗费用全部由政府买单。据统计中国医疗费用占世界医疗费用总额的20%左右，而国家投入只占2%左右，加之医疗保险的报销范围尚未实现全覆盖，因此患者仍需要承担较高比例的医疗费用，导致目前看病贵这个情况。当前中国社会的主要矛盾是发展不平衡不充分，医疗水平与经济发展程度密切相关，东部优于中西部，城市好于农村，权威性医院多集中在直辖市和省会城市，加之中国人口众多，大医院天天人满为患，这些诸多因素是看病难的主要成因。云南地处西南边陲，整体社会发展程度不高，属于欠发达地区，因此，医疗条件远低于全国水平。根据国家统计局网站公开数据显示，云南省每千人口执业（助理）医师人数低于全国水平，且差距有日趋增加的趋势。国家统计局官网数据显示，2005年云南省每千人口执业（助理）医师人数比例比全国低19.59%，2015年增加至22.72%。截至2016年，云南省三级医院的数量仅为67家，仅仅占全国三级医院总量的3%，对比之，而云南省2016年年末常驻人口占全国总人口的3.45%，这些数据说明云南省大医院的数量与人口数量不匹配，低于全国平均水平。另外，云南省的三级医院大多分布在昆明市，偏远山区医疗条件更差，且受自然条件限制，导致云南省省内交通设施比较落后，进一步加剧了偏远山区的就医难度。构建医联体目的是共享卫生资源、病人不动、专家移动、患者双向转诊，解决“看病难、看病贵”的问题。构建医联体是深化医疗、医保、医药联动改革的全新探索，更是在云南省医疗条件整体水平落后的背景下，最大程度发挥现有资源的效益，为群众提供优质便利的医疗服务的现实选择。

二、云南省医联体建设的现状

早期的医联体建设主要表现形式在大型三甲医院在各地建设分院或建立集团医院，如1996年成立的南京鼓楼医院集团，标志着我国医院集团医联体正式拉开帷幕。随着互联网技术和信息技术的变革更新，各地区医院纷纷开始建立起远程医疗、远程会诊中心，开展基于远程会诊为主要内容的医联体合作。云南省山灞集团设计的远程医疗系统覆盖了云南省内所有县市的二级以上医院，为医院建立了远程会诊中心/会诊室。在2017年，云南省人民政府办公厅印发了《关于推进医疗联合体建设和发展的实施意见》，该实施意见要求充分发挥区域内三级公立医院的牵头引领作用，引导不同级别、不同类别医疗机构建立目标明确、权责清晰的分工协作关系，促进优质医疗资源下沉，逐步解决现有医疗服务体系布局不完善、优质医疗资源不足和配置不合理等问题，推动形成分级诊疗制度，引导群众基层首诊、就近就医，为云南省医联体建设和发展指明了航向。现有云南省医联体如表1所示，不仅仍是松散型医联体，处在医联体建设的初级阶段，而且在人员、设备、技术等方面进行资源共享、共同发展，在深层次的合作上存在一定的问题。

三、云南省医联体建设存在的问题

（一）优质资源难以下沉，“看病难”问题仍待解决

公立医院改革试点的目标是“构建布局合理、规模适当、层次分明、功能完善、结构优化、有效率的公立医院服务体系，探索建立与基层医疗卫生服务体系的分工协作机制，加快形成多元化医疗体系”。但是，目前各项政策制度，如管理机制、运行模式、人事制度及财政拨付制度等一系列配套政策的推行，这些原因限制了医联体在更高层面上形成有机联系的利益共同体。另外，依靠行政命令大医院难以派遣真正优秀的业务骨干进行支援和帮扶基层医院，再者，考虑到基层医院由于设备、技术、人员素质等原因，导致基层医疗机构没有发挥应有的作用，三级医院资源紧张，一票难求，挂号排队问题仍然存在，并且现象严重。

（二）双向转诊制度不能有效实施

双向转诊是指基层医疗机构把本院不能诊治的病人转往上级医院和上级医院把处于康复期的病人转往下级医院两个方面。基层医疗机构由于软硬件资源条件一般，是大多数居民对其不信任的主要原因，直接选择在更高一级医院进行诊疗，所以这是导致双向转诊制度难以实施的根本原因。另外，双向转诊制度的实施还需要与医院的分级定价、基本药物制度、社会医疗保险支付制度等紧密配合。要有政府部门的协调和配合，这一项综合的、复杂的、牵涉面广的制度才能有效实施。

（三）缺乏系统的医联体管理制度和运行机制

医联体需要打破目前的行政管理框架约束，核心医院要有积极性，发挥好主体医疗作用，区域的卫生行政部门要配合好，核心医院对于成员医院要有行政管理关系或财产管理关系，属于命运共同体性质。目前云南省各类医联体只是依靠医院的自觉性和约束力进行，缺乏系统完整的医联体管理制度和运行机制，缺乏刚性要求和制度保障。医联体的有效实施需要配套的医疗管理制度来协调，同时需要院际通畅的分级诊疗制度作为保障。

四、云南省醫联体构建的思路

（一）建立纵横一体的大医联体

通过现状分析可知云南省医联体仍处于以省级三级医院为主导，各自为政建立了医联体的框架，医联体流于形式的状况，很难产生实际的社会效益。因此，建议成立由云南省政府主导的纵横一体的大医联体。具体操作方式是同一行政隶属的医院构成横向医联体，隶属上级行政单位的医院和隶属下级行政单位的医院构成纵向医联体。横向医联体主要是设备资源共享，避免重复购置，造成财政资金浪费，纵向医联体主要是便于分级诊疗，纵横一体的大医联体分工合作。公立医院强制加入，鼓励民营医院积极参与，成立医联体办公室制定统一标准的管理制度、分级诊疗流程、利益分配方案、监督和评估机制。

（二）开发统一的医联体APP

在互联网高速发展背景下，网络平台在信息查询、数据存储、资源共享等方面的优势日益凸显。因此，为配合医联体的运行应尽快开发统一的医联体APP。医联体APP的功能应当涵盖科室查询、医生查询和预约、床位查询、病例资料查询、检查报告查询与预约、双向转诊手续办理、政策宣传、在线咨询、经验分享等多个模块。患者登录医联体APP可以根据查询和咨询结果选择合适的就诊医院，治疗期间可以清晰的查询药物、材料、费用等明细内容。医生登录医联体APP可以查询患者的病例和检查报告，同时根据患者的病情向上或向下推荐转诊医院，并可在线协助患者办理转诊手续，也可以根据实际情况在线邀请专家会诊或手术，偏远地区亦可以实现远程诊疗。医联体管理人员登录APP可以及时了解医联体运行情况，并根据统计数据进行监督、考核、收益分配等事项。医联体APP平台将充分发挥医联体的功能，大幅度的提高社会效益，为云南省医疗提供便利，是一个符合云南地方特色的医联体APP平台。云南省医联体APP构建框架如图1所示。

（三）构建医联体资源全方位的流动

医联体资源全方位的流动要落实到技术人才双向流动、患者双向移动、医疗设备单向流动三个方面。一是技术人才双向流动。医联体内成员单位的三级医院统筹安排专家到基层医院驻点或应基层医院的诉求配合远程诊疗，也可以根据实际情况采取患者不动、专家移动的办法进行诊疗，实现技术人才下沉基层的目的。同时，基层医院选派技术人才到三级医院进修和业务学习，实现人才向上流动的目的。二是患者双向移动。医院根据患者病情，在征得患者同意的情况下向上或向下分诊，配合远程诊疗或患者不动，专家移动的方式，构建小病在县乡、复杂病症在州市、疑难急重患者进省城的联动模式。三是医疗设备单向流动。近年来各级政府着力加强基层医疗卫生机构服务能力，把更多的财力、物力、人力资源下沉基层，基础医疗条件得到大幅改善，但在有限的财政条件下，可以将医联体内闲置，但不影响使用的设备转移到基层，不仅提升了设备的利用效率又改善了基层医疗卫生机构的服务能力。总之，建议云南省按照成立纵横一体的大医联体、开发统一的医联体APP、构建医联体资源全方位流动的思路推进医联体建设，其构建思路如图2所示。

五、云南省医联体建设与发展的保障措施

（一）充分发挥政府主导作用

医联体的发展重心不能只停留在浅层次合作层面上，还应承担起更为重要的任务。医联体应承担起真正使“优质资源下沉”，政府应从管理机制、运行模式、人事制度及财政拨付制度等方面出台配套政策，使真正优秀的业务骨干支援和帮扶基层医院;另外，提高基层医疗软硬件条件的重要任务。医联体应承担起加强对基层医疗机构骨干人才的培养;改善基层医疗机构软硬件条件，使其取得实质性发展;加强基层医疗机构制度建设，加强管理的重要任务，达到“小病不出村、大病不出县”的目的。国家应用政策引导医联体建设，将重心放到加强基层医疗机构设置上，真正让医疗技术人才和管理人才愿意去、愿意留，投资人愿意投、值得投的美好医联体大环境。

（二）发挥医保经济杠杆作用

发挥医保经济杠杆作用需要落实到四个方面。一是创新医联体医保给付方式，在县域鼓励各地积极探索开展城乡居民基本医保向医共体整体打包付费试点工作，促进医联体内由以医疗为中心逐步向以健康为中心转变，在城市探索对医联体内分工协作模式实行医保总额付费等多种付费方式，促进其合理分工，充分发挥医保基金的经济杠杆效应，同时将这种成熟的模式应用到次城市地区及农村;二是促进双向转诊制度的实施，提高基层医疗机构的服务水平，真正使优质资源下沉，医联体内医保可以统一结算，解决由于医保定点问题带来的转诊障碍;三是对在医疗体内就诊、转诊患者给予优惠。例如，郑州市实行的“一免一减”政策，可以免除联合体内上级医院下转患者起付线，扣减上转患者转诊医院起付标准，即只需缴纳上转医院起付标准与转诊医院起付标准的超额部分;四是实现医联体内处方互认，解决医联体内不同级别医院药品报销差距的问题，消除药品报销带来的医联体分级诊疗障碍等问题，实现医联体药房资源的共享。

（三）完善利益分配政策

目前的医联体模式，存在一些利益分配的难题，解决这个难题是医联体建设成功重要的一环。各个成员单位又是独立的利益单位，利益分配存在冲突。现有的医疗体系希望借助三级医院的品牌和专家资源获取到病患资源，再把占据资源，需要康复的病患转到下级医院，可以实现资源互用，节约成本，提高医联体内的经济效益，但是在二、三级医院之间的利益分配问题并未解决。综上，需要完善与医联体相适应的绩效工资政策，分配政策，健全与岗位职责、工作业绩、实际贡献紧密联系的分配激励政策;另外，还需要协调医联体内各方的利益，避免出现内部利益之争，实现医联体内利益的协调统一。

（四）完善医联体人事管理政策

完善医联体人事管理政策需要落实到三个方面。一是在医联体内实行人员管理统筹制度，打破现有的机构设置、编制管理枷锁，去行政化，将医联体打造为一个统一的利益共同体，探索开展城市医联体内人员总量管理模式;二是创新人事管理制度，医联体内所有工作人员均以岗位和专业技术的需要实行聘任制，加强对专业技术的培训和进修，引入竞争激励机制，优化组合，需要具备基层工作经验作为职称晋升要求;三是建立与医联体相适应的绩效考核机制，重点对优质资源技术带动、下沉情况等进行考核，另外需要建立考核指标体系，对基层诊疗量占比、居民健康改善、双向转诊比例等进行评价，并将评价结果作为人事任免、绩效工资、进修晋升的重要依据。

六、结论

看病难、看病贵仍是当前社会医疗领域最重要的课题。医联体建设是国家深化医疗体制改革的重要举措。云南地处西南边陲，整体社会发育程度不高，属于欠发达地区，无论是每千人口执业（助理）医师人数，还是三级医院数量都低于全国水平，医联体建设是云南省为群众提供优质便利的医疗服务的现实选择。建议云南省按照成立纵横一体的大医联体、开发统一的医联体APP、构建医联体资源全方位流动的思路推进医联体建设。充分发挥政府主导作用和医保经济杠杆作用，完善利益分配和人事管理政策保障云南省医联体建设的顺利实施。

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