应用子午流注择时法联合穴位按摩改善乳腺癌化疗后延迟性呕吐的疗效观察

□房蓓蓓

乳腺癌是全球范围内较为多见的恶性肿瘤之一，是目前女性因癌症而死亡的首要原因。其治疗方法中以化疗最为敏感，较其他肿瘤效果好，恶心、呕吐、食欲减退是患者接受化疗后最常见的并发症。延迟性呕吐是指发生在化疗后24小时的呕吐[1]，如恶心、呕吐、食欲不佳等消化道症状，使患者不能够更好地接受化疗，尤其是延迟性呕吐，对其生理和心理产生严重影响，包含生活质量、营养状况、情绪等方面。因此，大多数患者不能按时化疗。据统计，约有6%的患者拒绝接受进一步治疗。对此，予以其积极的干预有着重要的意义。根据子午流注理论，采用时辰护理模式，进行择时穴位按摩，可以有效缓解因化疗所致的食欲减退、恶心、呕吐等不适症状。

一、资料与方法

(一)病案选择。

1.纳入标准：一是具有乳腺癌的病理学依据，且无化疗禁忌证；二是治疗方案为表柔比星+环磷酰胺；三是卡氏评分≥70分；四是已签署知情同意书；五是需按摩穴位处皮肤完整，无破溃、感染。

2.排除标准：一是因化疗以外其他原因引起呕吐者；二是语言表达障碍者、精神异常者；三是依从性差不配合者。

(二)一般资料。对象选取2018年1月～2019年1月在江苏省中医院乳腺外科行乳腺单纯切除及前哨淋巴结清扫术并行术后常规化疗的患者60例。按进行化疗的时间采用抽签法分为观察组和对照组。患者均为女性，平均年龄45.15±12.71岁。其中农民7人，工人21人，职员19人，医护人员4人，退休6人，其他3人；均为汉族。两组患者在年龄、婚姻状况，文化程度、职业、家庭人均收入、病程、合并症情况、住院时间的比较上均无统计学差异(P>0.05)。

(三)治疗方法。

1.对照组。化疗前30分钟，给予患者静脉滴注盐酸托烷司琼注射液(5mg)、地塞米松注射液(5mg)止吐及并奥美拉唑注射液(40mg)静脉滴注，抑酸护胃，每日2次。化疗期间予患者慎起居、防外感，予清淡、易消化、富营养饮食，忌甘肥油腻之品。

2.观察组。在对照组基础上采用穴位按摩：化疗期间，每日辰时(7：00～9：00)、巳时(9：00～11：00)指导患者采取平卧位或半卧位的姿势，清洁皮肤，取双侧内关穴、中脘穴、双侧足三里穴，护士以指腹对每个穴位按摩5～10分钟，力度适中，以患者感觉局部酸胀的气感、能耐受为主，并注意观察有无皮肤破损等情况。每日1～2次，每次15～30分钟。

(四)观察项目及方法。对所纳入标准患者均观察其有无食欲减退、恶心、呕吐等延迟性呕吐的症状，同时运用美国肿瘤化疗药物不良反应评价系统NCI-CTCAEV3.0[2]标准对患者进行评价。评价时间为化疗药物使用后的连续三天，记录患者每天发生恶心、呕吐、食欲减的次数，取平均值。

1.恶心。0级:无恶心；Ⅰ级：饮食习惯改变，食欲差；Ⅱ级：进食明显减少，但无体重减轻或脱水或营养不良；Ⅲ级：进食液体及热量不足，需进行补液治疗；Ⅳ级：出现并发症，可危及生命。

2.呕吐。0级：无呕吐；Ⅰ级：较轻呕吐，一日(24小时)1次；Ⅱ级：明显呕吐，一日(24小时)2～5次，需要静脉补液治疗；Ⅲ级：重度呕吐，一日(24小时)≥6次，需要进行静脉补液治疗或给予胃肠外营养；Ⅳ级:出现并发症，可危及生命。

3.食欲减退。0级：无食欲减退；Ⅰ级：食欲虽有减退，但饮食习惯不变；Ⅱ级：饮食习惯有所改变，但无明显的营养不良或体重减轻，不过需要进行口服补充营养物质。Ⅲ级：体质量明显减轻或营养不良，进食热量和(或)液体量不足，需要静脉补液或给予胃肠外营养；Ⅳ级：出现并发症，可危及生命。

(五)统计学方法。采用SPSS 21.0软件对收集的观察数据进行统计学分析。以治愈和显效之和计算总有效率，采用χ2检验，α=0.05。

二、结果

如表1所示，干预一个疗程后，两组恶心、呕吐、食欲减退有效率比较，观察组(93.3%)明显高于对照组(80.0%)，差异有统计学意义(P<0.05)，如表1所示。

表1 观察组与对照组恶心、呕吐、食欲减退有效率比较(%)

注：χ2=5.689，P<0.05

三、讨论

(一)现代医学对于延迟性呕吐的见解。因使用化疗药物导致胃部发生不适症状的发生机制较为复杂，临床上认为多是由于化疗药物在使用过程中刺激了胃肠道黏膜上的嗜咯细胞，增加了5-羟色胺释放，同时与内脏中的5-羟色胺受体以及肠壁内迷走神经相结合，进而刺激呕吐中枢或者直接兴奋呕吐中枢导致患者发生呕吐等不适症状[3]。目前临床使用较多的止吐剂多为注射用盐酸托烷司琼，归属为5-羟色胺拮抗剂，可有效缓解因化疗药物所引起的各种胃肠道症状，可是据统计仍有约30%～50%的呕吐控制不佳[4]。呕吐及延迟性呕吐依然是医学界研究的热点。

(二)中医对化疗后延迟性呕吐的认识。中医认为恶心、呕吐的机理是胃失和降，气逆于上。呕吐的病名最早见于《内经》，对其发生的原因，论述甚详。《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。《素问·至真要大论》：“诸呕吐酸……皆属于热。脾胃同具中焦，在五行中属相表里的关系，脾主运化、主升清；胃主受纳、主通降，为人体后天之本，气血生化之源[5]。”临床中化疗药物作为一种外邪侵入机体，易损伤脾胃功能，当外邪犯及胃腑，胃气失降而上逆，运化失职，可致恶心、呕吐等延迟性呕吐的症状[6]。根据疾病过程中的正邪、虚实的不同，病情可分为虚证、实证和虚实夹杂证[7]。一般而言，化疗所致延迟性呕吐反应的主要临床症状多为虚实夹杂，但以正虚为主。故防治上应以健脾和胃、降逆止呕为原，兼予益气扶正[8]。

(三)子午流注学理论对预防延迟性呕吐的作用。子午流注学理论在我国历史悠久，子午流注是我国中医圣贤发现的一种规律。子午的意思是指时辰，流的意思是流动，而注是指灌注，子午流注理论将一天24小时分成了十二个时辰，而这十二个时辰对应着十二地支，同时又与人体的五俞穴开合及十二脏腑的气血运行相对应。在这十二时辰当中，人体气血运行遵循着首尾相衔的循环流注原则，气血盛衰开合具有时相特性和时间节奏性。但因为十二个时辰的不断变化，人体里经脉中的气血也因不同时辰表现出盛衰。而子午流注择时疗法遵循这样的规则，因人、因时、因地、因人的及时，有效、准确地调整人体气血的运行，调理脏腑功能，调整人体阴阳，对症在特定的时间内给予治疗，使得患者气血运行正常规律得以恢复，从而达到治疗疾病的目的。在子午流注理论中气血运行规律：寅时气血经由肺经流注，而卯时则气血流注至大肠经[9]。

根据子午流注理论，选择气血旺盛的时机进行穴位按摩可起到事半功倍的效果。在子午流注理论中辰时(7:00～9:00)及巳时(9：00～11:00)[10～11]的时候气血分别流注到胃经和脾经。在此时选择双侧内关穴、中脘穴、双侧足三里穴进行穴位按摩，可以更好地促进脾胃的气血循环，有利于发挥温中和胃最佳功效。本文中辨证选穴，内关穴其归属于十二正经中手厥阴心包经，因可宣通上中二焦之气机，故具有降逆止吐、宽胸和胃之效；中脘穴，胃之募穴，八会穴之腑会；任脉、手太阳与少阳、足阳明之会。具有和胃健脾、降逆利水之功用，按摩中院穴能化滞和中；足三里穴为胃经下合穴，能健脾胃、理气降逆、生化气血[12]，通过按摩该穴位，可以起到事半功倍之效。

穴位按摩是以中医经络腧穴学说为理论基础，施治按摩，是防病治病的一种方法。穴位按摩是指通过刺激人体特定的穴位，激发人体经络之气，从而达到疏通经络、调整人体的各脏腑机能、扶正祛邪的一项操作。文献中穴位按摩选择的内关穴、中脘穴、足三里穴均为治疗胃病的基本穴位，均有降逆止呕、和胃益气、健脾理气、益气扶正之效。

四、结语

现代医学文献研究多采用多种治疗方法相结合来治疗疾病，通过这种方法的联合，以此来达到互补、协同之效，已取得最佳的疗效。综上所述，根据子午流注理论在辰时及巳时对患者进行穴位按摩，能有效降低化疗后延迟性呕吐的发生率，可有效降低患者的化疗痛苦、增加治疗的依从性，提高患者生活质量。