PR-DST教学模式在骨肿瘤科住院医师规范化培训中的应用

刘铁龙 白广建 王静 肖建如

住院医师规范化培训，作为医学生的基础教育向住院医师的继续医学教育转变的纽带，起着承上启下的作用，在医学生的学习过程中具有重要的地位，是培训高层次临床专家的关键所在[1]。骨科以手术量大、手术时间长为著名，高年资医生精力及支配时间的有限性给教学时间短、任务重的住院医师规范化培训工作带来挑战[2-3]。骨肿瘤科是一门理论知识丰富且实践性较强的临床学科，囊括在内的骨科及肿瘤学两大门专业的知识体系庞大复杂，临床疑难重症问题较多[4]。按照传统的教学方法，在骨肿瘤科短期的住院医师规范化培训时间内，几乎无法全面掌握基础知识及临床实践操作能力。为了杜绝以往住院医师规范化培训的任务不突出、目标不明确、考核不标准的的情况，本研究率先提出一种新型的PR-DST 教学模式，并在骨肿瘤科的住院医师规范化培训的教学中开展应用。新型高效的培养教育模式在漫长的医学生培养过程中显示出事半功倍的作用，新型PR-DST（practise-discover summarise teaching）教学模式，是以临床实践（practise）为基础的发现问题（discover）—总结问题（summarise）—传授经验（teaching）的新型教学模式。PR-DST 教学模式的基础动力是发现问题（discover）：即在刚入骨肿瘤科规范化培训时通过参与临床工作及观看手术，提出疑问。PR-DST 教学模式的重点核心是总结问题（summarise）：即通过独立管理患者，对临床生活中遇到的问题进行归纳，总结成“真实案例”。PR-DST 教学模式的关键环节是传授经验（teaching）：即将本批次新入人员的总结所有“真实案例”汇编成册，传授给下一批次的新学员。本研究拟提出新型教学模式，并通过该教学模式与传统教学模式进行对比，评价此种教学方式的效果。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2017 年12 月—2018 年12 月，选取我院进行住院医师规范化培训的的2016 级和2017 级学员，共计50 人作为研究对象。其中，女生23 人，男生27 人。将入组学员随机分为实验组和对照组，实验组学员按照新型PR-DST（practise-discover summarise teaching）教学模式方法学习相关知识，对照组通过传统教学方法学习相关知识。其中，实验组25 人，男生14 人，女生11 人，平均年龄为（24.3±0.5）岁。对照组25 人，男生13 人，女生12 人，平均年龄为（24.4±0.8）岁，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

实验组学员通过新型PR-DST 教学方法进行基础知识及临床实践操作能力的学习，主要内容为：常见脊柱肿瘤的诊治原则、住院患者病历的规范化书写、特殊性质或特殊部位的脊柱肿瘤患者术前的特殊准备、手术方案的初步制定、手术风险的术前告知、围术期的抗生素使用、脊柱肿瘤患者术后输血补液的基本原则及术后并发症正确处理等。对照组学员按照传统教学方法学习相关专业知识。培训期间均安排高年资医师为学员答疑解惑或进行授课。

1.3 效果评价

首先设计阶段性闭卷考试，考试内容包括骨肿瘤的相关基础知识，比如脊柱结核及脊柱转移癌在病因、发病机制、临床症状、辅助检查及诊治原则有哪些不同。其次设计评分量表，对两组进行问卷调查教学方式满意度，问卷内容包括以下内容：专业兴趣、学习效率、病例分析能力、临床思维逻辑、实际问题解决能力、合作能力、沟通能力、综合素质，设计以下满意度梯度：不满意、不太满意、一般、较满意、非常满意，分别评分为：0 分、1 分、2 分、3 分、4 分。调查问卷以匿名方式进行。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0 软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，采用t检验；计数资料以（%）表示，采用χ2检验。以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 学生测试成绩与成绩分布比例

两组学员分别完成学习后，进行闭卷测试考试评估其对知识的掌握情况。实验组学员平均成绩为（85.00±10.95）分，对照组学员平均成绩为（73.92±10.69）分，两组数据对比，实验组学员成绩优于对照组，差异具有统计学意义（P＝0.001）。两组学生测试成绩各分数段学员比例见表1 所示。

2.2 实验组与对照组学员学习满意度比较

通过问卷调查，对学员课程满意度进行评估。实验组学员在专业兴趣、学习效率、病例分析能力、临床思维逻辑、实际问题解决能力、合作能力、沟通能力、综合素质培养8 个方面均优于对照组学员。见表2 所示。

3 讨论

住院医师规范化培训制度，自从在我国起启动以来，随着培训政策及相关配套设施的完善，以渐渐趋于成熟。在该项制度实施以来，医学生在向住院医师转化的过程中，通过在各个科室的轮转学习，特别是在非本专业科室，基本技能的提升得到了保障，扭转了以往在没有住院医师规范化培训时住院医师的技能较大的依赖于见习及实习医院的教学水平，严重影响医院新员工在人民群众中的信任度[6-8]。

住院医师规范化培训是医学教育的特有阶段，该阶段的学习是医疗系统人才培养和医院卫生管理的关键环节，对于医学生从事相关医疗活动并掌握相关基础知识和临床技能、提高医疗质量具有十分重要的意义[9]。目前已有很多医院结合实际情况，在培训制度、轮转计划、奖惩措施及工作关系等方面按照实际情况积极落实，积极保障住院医师在规范化培训期间的各项必要需求，同时也对政策实施情况进行总结反馈，做好住院医师与该制度良好的纽带，做到科学化、人性化的规范化培训[10]。

新型的PR-DST 教学模式以临床实践为基础，采用“真实案例”的形式对临床问题进行总结，将真实案例和临床知识有机的结合，增强记忆，加深理解。传统的“LBL（lecture based leaning）”教学模式是以教师为中心，以学生被动接受知识和掌握基本技能为目的的教学方式[11-12]。但骨肿瘤作为一门综合学科，不仅囊括了脊柱、四肢等骨科专业，还涉及感染、肿瘤等领域，知识点广泛及专业性抽象是该学科最大的特点，与解剖学、病理学、影像学、生物力学等多学科联系紧密，内容不易理解和记忆、学习难度大[13]。

本研究结果显示，应用新型的PR-DST 教学模式，住院医师规范化培训学员的知识掌握情况及学员满意度均显著优于传统教学。骨肿瘤科是一门理论知识丰富且实践性较强的临床学科，囊括在内的骨科及肿瘤学两大门专业的知识体系庞大复杂，临床疑难重症问题较多，传统的教学模式基本无法满足培训学员的学习要求。相比于本科实习生，住培学员参与临床工作的目的性较强，在培训期间除了完成最基本临床任务之外，他们更愿意学习某一种手术方式或某一种术后并发症的处理，比如脊柱肿瘤术后脑脊液漏患者的处理，包括：脑脊液漏患者每日的引流量控制、脑脊液漏导致的头晕头痛有效应对措施、脑脊液漏患者术后引流管拔除的科学时机把握。类似于“脑脊液漏术后处理”的问题在骨肿瘤科的临床工作中比较常见，但高年资的带教老师可能会因临床工作节奏快、问题较为普通，认为学员“应该会”，忽略该知识点的讲解；作为住培训学员，即使在临床工作中遇到此类问题，可能因为性格内向等原因，对该问题“不敢问”，只能“独自疑惑”。“应该会”及“不敢问”这两者的在临床教学中经常存在，于是导致了住培学员知识掌握不全面、学习积极性不高、带教老师不知该从何下手去“教”等一系列问题。新型PR-DST 教学模式就是要让学员提出自己心中的问题，即能解除对临床问题的疑惑，又能为带教老师的授课指出方向，理出重点。与此同时也可引导学员对该术后并发症做进一步的探讨：如何科学制定后路胸椎肿瘤术后脑脊液漏合并胸膜漏的治疗方案。最后在带教老师的指导下，结合临床工作将该知识点总结成“真实案例”，传授给下一批学员。“真实案例”越多，说明知识点总结的越全面，当新的学员遇到某个问题时，可借助“真实案例”快速学习掌握相关知识，节约出的时间和精力可用于学习新的手术方式或改良现有的手术工具，进一步推动该学科的进步和发展。

表1 学生测试成绩与成绩分布比例

表2 实验组与对照组学员学习满意度比较（分，）

表2 实验组与对照组学员学习满意度比较（分，）

基于“真实案例”形式的新型PR-DST 教学模式可以激起学生求知欲和学习兴趣，在带教老师的引导下，在寻求知识的过程中，学员的主观能动性被调动起来，自主学习能力得到提高，提升了综合能力。

综上所述，本研究首次提出基于“真实案例”形式的新型PR-DST 教学模式，并将其应用于骨肿瘤科住院医师规范化培训的学员教学中。新型PR-DST 教学模式在骨肿瘤科的住院医师规范化培训教学应用中，其教学效果显著优于传统的教学方法。相信新型PR-DST 教学模式的推广，不仅能够快速推动医学生向合格医师进行转变、提高工作效率及降低工作失误，而且适应了当下医疗改革的浪潮，符合新形势下的医疗改革要求。