激光治疗不同病变类型后发性白内障疗效及对血小板衍生生长因子表达的影响评价

符 郁 岑育健 符 密 何福桃

后发性白内障是白内障囊外摘除术及超声乳化人工晶体植入术后常见的并发症,可导致患者术后视力再次下降,且随时间推移,逐渐加重[1].随着近年来白内障手术的普及开展,后发性白内障越来越常见,成人发生率约为10%~40%,儿童几乎高达100%[2].约10%~50%的后发性白内障患者术后3~5年内需再次行手术治疗[3].Nd:YAG激光治疗是目前眼科治疗后发性白内障的常用方法,在门诊即可进行,其方法安全方便,患者术后视功能恢复快[4].

血小板衍生生长因子(platelet derived growth factor,PDGF)是从人血管中分离的促血管因子,可刺激晶状体上皮细胞增殖,在眼科疾病发生发展中起到了重要作用[5].本研究应用Nd:YAG激光治疗仪治疗不同病变类型后发性白内障患者,观察其治疗效果及对患者PDGF-A表达的影响.

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性选择2017年5月至2018年5月海南西部中心医院门诊收治的146例(146眼)后发性白内障患者的临床资料,其中男性82例(82眼),女性64例(64眼);年龄22~85岁,平均年龄(66.35±12.13)岁.所有患者中Elschnig珍珠样小体型82例(82眼),纤维化型64例(64眼);糖尿病性视网膜病变31例(31眼),其他眼底病变15例(15眼);视力<0.1者42例(42眼),视力0.1~0.2者68例(68眼).视力0.25~0.5者36例(36眼).

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准:①行白内障囊外摘除术或超声乳化人工晶体植入术后时间>2个月;②视力下降被确诊为后发性白内障.

(2)排除标准:①角膜病变、青光眼及视网膜脱落;②黄斑囊样水肿.

1.3 仪器与药品试剂

采用YZ5X型裂隙灯显微镜(苏州六六视觉科技股份有限公司);WB-50型Nd:YAG激光治疗仪(吉林华宇光电科技有限公司),波长1064 mm.托吡卡胺滴眼液(安徽际中制药有限公司,国药准字H34024019);妥布霉素滴眼液(湖北康正药业有限公司,国药准字H20063715);马来酸噻吗洛尔滴眼液(江苏远恒药业有限公司,国药准字H32020534).兔抗人PDGF-A单克隆抗体(1∶100)(美国Santa Cruz公司);即用型免疫组织化学超敏SP试剂盒及DAB-0031显色剂(福州迈新生物技术开发有限公司).

1.4 治疗方法

所有患者于术前均行常规视力、眼压及裂隙灯检查,用托吡卡胺滴眼液点眼散瞳,盐酸丙美卡因表面麻醉.将瞄准光准确聚焦于人工晶体后方混浊的后囊膜表面,Elschnig珍珠样小体型患者采用"十"字形切开法;纤维化型患者采用开罐式切开法或"十"字形切开法,能量设置一般以低能量试起,逐渐增加,并根据囊膜厚度调整,对截离的较大囊膜瓣行补充粉碎,爆破点位于囊膜后125 μm.患者均经一次激光后囊膜切开,单脉冲能量1.8~3.0 mJ,平均能量(2.2±0.52)mJ,激光击射次数19~62次,平均31次.激光总能量62.5~189.0 mJ,平均能量(125.6±42.38)mJ.截取下的后囊膜利用激光能量爆破,不影响房水流通,且可加速其被吸收.患者激光治疗均由同一位主任医师操作,一次成功,无补充治疗病例.激光术后给予妥布霉素滴眼液及0.5%马来酸噻吗洛尔滴眼液滴眼1周.术后1周至6个月,平均4个月,复查视力、眼压及眼部情况.

1.5 PDGF-A表达检测

检测试剂选择兔抗人PDGF-A单克隆抗体(1∶100),即用型免疫组织化学超敏SP试剂盒及DAB-0031显色剂,采用连续环形撕囊法收集晶状体前囊膜(中央直径5 mm以内),用生理盐水冲洗后置于40 g/L多聚甲醛液中37 ℃固定24 h,脱水后常规石蜡包埋,于-20 ℃冰箱中保存待测.将标本切片(4 μm),高温烤片处理使切片紧密黏附,并经柠檬酸缓冲液修复抗原、磷酸盐缓冲液(phosphate buffer solution,PBS)反复清洗、二氨基联苯胺法(diaminobenzidine,DAB)显色等处理.以PBS缓冲液代替一抗做阴性对照,脱水后二甲苯透明,干燥切片后在显微镜下观察.结果判定:以细胞胞浆内出现棕黄色或棕褐色颗粒为PDGF-A阳性.并随机选择3个视野,计算PDGF-A阳性细胞表达率,取平均值.

1.6 疗效评价标准

(1)以末次复诊结果为准,采用国际标准视力表评价[6].①提高,与术前比较视力提高2行;②下降,与术前比较视力减少2行;③无变化,介于提高与下降之间.

(2)将视力提高情况分为2个等级.①显著,与术前比较视力提高7行;②有效,与术前比较视力提高2~4行.

1.7 统计学方法

应用SPSS21.0软件处理数据,计数资料以%表示,行x2检验;计量资料均符合正态分布,PDGF-A阳性细胞表达率以均值±标准差(±s))表示,采用独立样本t检验.以P<0.05为差异有统计学意义.

2 结果

2.1 术后视力变化

经激光治疗后,Elschnig珍珠样小体型患者术后视力显著提高34眼(占41.46%),有效提高42眼(占51.22%);纤维化型患者术后视力显著提高44眼(占68.75%),有效提高18眼(占28.13%).纤维化型患者激光术后视力提高情况显著优于Elschnig珍珠样小体型患者,治疗效果差异有统计学意义(x2=9.560,P<0.05),见表1.

表1 不同病变类型后发性白内障患者激光术后视力变化[眼(%)]

2.2 激光术后并发症

纤维化型患者激光术后发生眼压升高(4例)及人工晶体损伤(2例)的概率显著低于Elschnig珍珠样小体型(16例和11例),差异均有统计学意义(x2=5.348,x2=4.692;P<0.05);两组术后发生房水闪辉的概率比较,差异无统计学意义.

2.3 激光术前后PDGF-A表达

(1)两种病变类型患者激光术前PDGF-A阳性表达率比较差异无统计学意义,术后PDGF-A阳性表达率均有显著降低,且纤维化型患者显著低于Elschnig珍珠样小体型,差异有统计学意义(t=4.256,P<0.05),见表2.

表2 不同病变类型后发性白内障患者激光术后PDGF-A阳性表达率(±s))

表2 不同病变类型后发性白内障患者激光术后PDGF-A阳性表达率(±s))

病变类型 眼数 PDGF-A阳性表达率(%)术前 术后Elschnig珍珠样小体型 82 65.72±14.53 30.56±12.82纤维化型 64 64.48±14.10 22.20±10.28 t值 0.518 4.256 P值 0.605 <0.001

(2)PDGF-A阳性对照及不同阳性表达的病理组织化学特征见图1.

图1 PDGF-A不同阳性表达病理组织化学特征(SP,X400)

3 讨论

Nd:YAG激光后囊切开术是目前眼科临床治疗后发性白内障的常用有效之法,具峰值功率高、平均功率低、穿透性强等优势,可利用激光能通过眼睛屈光间质的光学特性对眼内组织特定部位进行治疗,通过激光焦点处靶组织形成等离子体爆破造成的冲击波使组织气化、破坏及裂解,对周围组织不产生明显热损伤[7].多项研究[8-9]已证实,Nd:YAG激光后囊切开治疗无需切开眼球,无手术损伤,疗效确切,安全性高,费用低,可作为治疗后发性白内障的主要方法.但需要注意的是早发现、早治疗,并合理选择激光参数,确保高质量、高比例的脉冲.本研究患者均经一次激光后囊膜切开,单脉冲能量1.8~3.0 mJ,平均(2.2±0.52)mJ,激光总能量62.5~189.0 mJ,平均(125.6±42.38)mJ.

后发性白内障根据晶状体上皮细胞在后囊膜上的移行增殖情况可分为两种病变类型.①Elschnig珍珠样小体型:赤道部弓形上皮细胞向后囊膜中央移行,并增生聚集成簇,表现为类似肥皂泡的气泡样细胞;②纤维化型:前囊下晶状体上皮细胞纤维化生,并向后囊移行,合成多种纤维性胶原使后囊膜发生白色纺锤形或线性纤维样改变,偶可见轻微褶皱或纹理.本研究观察到,Nd:YAG激光后囊切开治疗对两种不同类型后发性白内障患者均可起到明显治疗作用,且较之于Elschnig珍珠样小体型患者,纤维化型患者激光治疗效果更好,术后发生眼压升高及人工晶体损伤并发症的风险更低,其原因可能是由于Elschnig珍珠样小体型患者晶状体赤道上皮细胞保留了干细胞特性,增值分裂活性及移行性较强,其细胞形态为含有较多细胞质的气泡样,后囊较厚,术中需要激光能量较大,术后细胞释放的炎性介质较多[10].

PDGF为血管内皮生长因子家族成员,在哺乳动物发育的不同阶段均扮演着重要的角色[11-12].目前,关于PDGF对成纤维细胞有丝分裂活性的研究已得到临床广泛认可,但其生物学作用需与靶细胞上的络氨酸激酶受体结合才能生效,其中PDGF-A的作用机制较为简单方便,可直接与受体结合发挥有丝分裂活性作用,从而激活下游信号转导通路[13].

本研究选择重点检测PDGF-A.综合相关文献[14-15]发现,PDGF对晶状体上皮细胞具以下作用:①促纤维化,晶状体上皮细胞可对外界环境的改变做出相应反应,发生表型、形态学改变及向间充质细胞转化,这一过程对晶状体的发育及术后伤口愈合纤维化具有重要作用;②促迁移,PDGF在某些细胞迁移过程中具有重要调节作用,如P13K为酶家族成员,具多种生物学作用,有研究证实P13K需PDGF参与才可激活下游信号通路靶目标,诱导细胞迁移;③促增殖,PDGF对白细胞及成纤维细胞具同一趋向性,可直接刺激成纤维细胞胶原化、促细胞分裂.本研究结果表明,术后两种类型病变PDGF-A阳性表达率均有显著降低,且纤维化型患者显著低于Elschnig珍珠样小体型,进一步提示Nd:YAG激光后囊切开治疗后发性白内障均具较高水平的应用效果,且对纤维化型患者的治疗效果更好.

Nd:YAG激光治疗仪治疗操作简便、安全,对不同病变类型后发性白内障患者均有较好的治疗效果,其中以纤维化型患者疗效最佳,其作用或许与患者PDGF表达显著降低相关.