后路椎弓根螺钉系统后路减压内固定治疗DLSS的效果

张光岩 葛剑

摘要：目的  探讨后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄（DLSS）的临床疗效及安全性。方法  将2018年5月～2019年5月98例DLSS患者行后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗。比较患者手术前后VAS疼痛评分情况，术前、术后（6个月、术后12个月及24个月）Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry功能障碍指数及并发症情况。结果  患者术后6个月疼痛评分为（3.12±1.84）分，低于术前的（5.61±2.32）分，差异具有统计学意义（P<0.05）;治疗24个月后Cobb角显著较术前降低，而腰椎前凸角显著升高（P<0.05）;患者手术前及术后6个月、12个月和24个月 Oswestry指数分别为（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），术后Oswestry指数较术前降低，差异有统计学意义（P<0.05）。手术成功率为93.88%（92/98），术中发生神经根牵拉伤5例，6例患者发生脑脊液瘘，对症处理后均痊愈。结论  后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄安全可靠，可缓解患者疼痛的同时纠正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活质量。

关键词：腰椎退行性变;椎管狭窄;椎弓根螺钉;Cobb角;核磁共振;影像诊断

中图分类号：R687.3                                  文献标识码：A                                DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.16.025

文章編号：1006-1959（2019）16-0084-03

Abstract：Objective  To evaluate the clinical efficacy and safety of posterior decompression and pedicle screw fixation for degenerative lumbar scoliosis （DLSS）. Methods  98 patients with DLSS from May 2018 to May 2019 underwent posterior decompression and pedicle screw fixation. The VAS pain scores before and after surgery were compared. Cobb angle， lumbar lordosis angle， Oswestry dysfunction index and complications were observed before and after surgery （6 months， 12 months and 24 months after surgery）.Results  The pain score of patients at 6 months postoperatively was （3.12±1.84） points， which was lower than that of preoperative （5.61±2.32） points，the difference was statistically significant （P<0.05）. The Cobb angle was significantly higher than that before surgery after 24 months of treatment. The lumbar lordosis angle was significantly increased （P<0.05）. The Oswestry index was （78.32±12.41）， （40.24±10.33）， （27.41±9.82）， and （20.90±6.71） before and 6 months， 12 months， and 24 months after surgery. The postoperative Oswestry index was lower than that before surgery，the difference was statistically significant （P<0.05）. The success rate of operation was 93.88% （92/98）.5 cases of nerve root traction injury occurred during operation. 6 patients developed cerebrospinal fluid spasm and recovered after symptomatic treatment.Conclusion  Posterior decompression and pedicle screw fixation for the treatment of degenerative lumbar scoliosis is safe and reliable， can relieve the pain of patients and correct the Cobb angle and lumbar lordosis， and improve the quality of life of patients.

Key words：Lumbar degenerative changes;Spinal stenosis;Pedicle screw;Cobb angle;Nuclear magnetic resonance;Imaging diagnosis

退行性腰椎侧凸性椎管狭窄（degenerative lumbar stenosis with scoliosis，DLSS）是临床常见的腰椎退行性疾病[1]，若患者经保守治疗效果不理想则需接受外科手术治疗[2， 3]。后路减压椎弓根螺钉内固定术是治疗退行性腰椎侧凸性椎管狭窄的常用手术方式。相关研究报道认为，该手术方式临床操作相对简单，对纠正侧突畸形及其所引发的椎管狭窄疗效较为确切，然而对该术士是否能够明显缓解患者疼痛及纠正Cobb角度尚存在一定的争议。临床上关于该术式的报道病例数均较少，且大多数为回顾性研究，试验设计存在一定的局限性且统计学效能较低，其结论的可靠性较差[4， 5]。本研究选取2018年5月～2019年5月我院收治的98例DLSS患者为研究对象，并采用后路减压椎弓根螺钉内固定手术进行治疗，探讨手术疗效及并发症发生情况。

1资料与方法

1.1一般资料  选取佳木斯市中医院2018年5月～2019年5月收治的98例DLSS患者为研究对象。其中男31例，女67例;年龄18～71岁，平均年龄（52.65±10.28）岁;病程1～10年，平均病程（4.26±0.13）年;Bridwell分型：Ⅱ型62例，Ⅲ型36例;体质量（24.82±2.14）kg/m2;Cobb角（29.62±2.84）°;腰椎前凸角（12.42±2.41）°;VAS评分（5.61±2.32）分;单节段41例，双节段38例，三节段19例。本研究经医院伦理委员会批准，患者及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2纳入与排除标准  纳入标准：①符合腰椎侧凸性椎管狭窄诊断标准;②术前存在明显的腰部疼痛及下肢麻木运动功能受限;③冠状位Cobb角>10°。排除標准：①特发性腰椎侧凸者;②既往接受过腰椎手术者;③麻醉或其他手术禁忌证者;④恶性肿瘤患者。

1.3手术方法  术前给予各项检查掌握患者机体实际状态，积极控制高血压、糖尿病等原发疾病，经影像学检查（X线片、CT、MRI）明确病变具体位置并制定针对性的手术方案，待患者生命体征平稳即可安排手术[6]。患者取俯卧位并给予常规全身麻醉，由腰椎后正中入路，准确寻找责任椎体并确认松解节段，将凹侧的软组织及关节突、关节囊彻底松解后使横突、小关节突、椎板充分暴露，必要时可暴露肋横关节及附近小关节韧带。根据术前影像学检查结果选择正确的节段给予椎弓根螺钉固定，将螺钉置入后经C型臂X线机确认无误（螺钉位置、方向、长度）。责任椎体间隙给予椎管减压，即凹侧黄韧带、侧隐窝严重狭窄处（骨性增生所致），若患者出现严重关节突内聚则需将侧隐窝、神经根管逐渐扩大，必要时可将关节突关节1/3凿除。将责任椎体间隙椎间盘有效清理并松解神经根，神经根需达到8 mm以上活动范围（于椎间孔出口处），腰椎侧凸加压、三维矫形均利用预弯棒实现，待侧弯有效矫正且腰椎前凸重建后放置第2根棒（凹侧），节段性撑开固定后将螺钉锁紧。根据患者实际情况选择合适的融合器于椎体间植入，应注意腰骶结合处需选用前高后低融合器以便使腰椎生理前凸得到最大限度重建，若患者伴椎体滑脱则需首先利用螺钉给予有效提吊复位之后将融合器植入，见图1。

1.4术后处理  术后常规抗生素预防或质量感染，根据患者实际情况给予对症处理，出现神经根症状者提供甘露醇、激素等，必要时加用神经营养药物。常规留置引流管（负压），于术后2 d拔除，根据患者实际情况开展腰肌功能锻炼，下床活动时应佩戴腰围。

1.5观察指标  ①VAS疼痛评分：分别于患者术前、术后6个月、12个月及24个月进行视觉模糊评分，比较治疗前后疼痛缓解程度。②对比手术前后Cobb角及腰椎前凸角的变化;③Oswestry指数：即胸腰椎功能障碍指数问卷表（oswestry disability index，ODI），用于掌握DLSS患者胸腰椎功能，量表涉及坐、日常生活自理能力、站立、提物、疼痛、行走、旅行、社会活动、性生活、睡眠等十项内容，评价范围0～100%，其中0表示具有正常胸腰椎功能、100%则提示胸腰椎存在严重功能障碍。④手术成功率及并发症情况。

1.6统计学方法  所有统计分析采用SPSS 19.0统计学软件完成，患者手术前后VAS疼痛评分、Cobb角、腰椎前凸角、Oswestry指数等计量资料采用使用（x±s）表示，采用t检验，P<0.05提示差异具统计学意义。

2结果

2.1患者手术前后疼痛评分比较  患者术后6个月疼痛评分为（3.12±1.84）分，低于术前的（5.61±2.32）分，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.2 Cobb角及腰椎前凸角比较 术前Cobb角和腰椎前凸角分别为（29.61±2.82）°与（12.40±2.44）°，术后后24个月时分别为（12.62±1.45）°与（17.15±0.92）°，Cobb角较术前降低，而腰椎前凸角较术前升高，差异具有统计学意义（P<0.05）。

2.3 Oswestry指数比较  患者术前及术后后6个月、12个月和24个月 Oswestry指数分别为（78.32±12.41）、（40.24±10.33）、（27.41±9.82）和（20.90±6.71），术后Oswestry指数较术前降低，且差异有统计学意义（P<0.05）。

2.4手术成功率及并发症发生情况  98例患者术中6例融合失败，92例患者顺利完成后路减压椎弓根螺钉系统内固定手术治疗，手术成功率为93.88%;术中发生神经根牵拉伤5例，多为撑开器所致，6例患者发生脑脊液瘘，对症处理后均痊愈。

3讨论

DLSS是临床上较为常见的一类脊柱退行性改变，改病变多发于中老年患者，且大多伴有侧突所致的神经根受压和椎管狭窄导致的症状，且DLSS患者女性发病率高于男性[7]。轻微的DLSS患者，一般采取保守治疗，部分患者经保守治疗后症状明显好转或病情稳定。病情较为严重的患者，腰椎侧凸严重且神经根压迫症状明显应及早考虑手术治疗。单纯减压手术仅适用于存在单一神经根症状的DLSS患者，若患者伴腰痛、椎管狭窄大于2个节段、侧方移位不小于2 mm、侧凸角度不小于20°、整体平衡性较差、旋转程度较重则需加用内固定、融合等处理措施[8]。但单纯减压手术无法纠正侧突畸形，且术后腰椎生物力学稳定性较差，出现腰椎失稳。近年来，后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗DLSS逐渐应用于临床，该手术方式临床操作相对简单，对纠正侧突畸形及其所引发的椎管狭窄疗效较为确切，然而对该术式是否能够明显缓解患者疼痛及纠正Cobb角度尚存在一定的争议。

本研究选取了98例DLSS患者为研究对象，并采用后路减压椎弓根螺钉内固定手术进行治疗，结果显示，患者术后疼痛评分较术前降低（P<0.05），提示该手术方式可明显缓解患者臨床症状;Cobb角较术前降低，而腰椎前凸角较术前升高，差异具有统计学意义（P<0.05），提示该手术方式可纠正患者异常的解剖结构;治疗后Oswestry指数分显著降低，说明其功能得到一定的恢复;98例患者术中6例融合失败，92例患者顺利完成后路减压椎弓根螺钉系统内固定手术治疗，手术成功率为93.88%，提示该手术成功率较高，安全可靠。术中发生神经根牵拉伤5例，6例患者发生脑脊液瘘，对症处理后均痊愈，与国外相研究结果基本一致[8]。

经后路减压椎弓根螺钉内固定融合手术治疗DLSS优点：①此类患者大多病情多较为严重，椎弓根钉内固定可有效维持局部稳定性;②充分减压后腰椎不稳程度加重，给予内固定可显著降低腰椎矫正后侧凸畸形发生率，提高融合率;③椎体融合可有效预防术后平背畸形发生率;④前路手术治疗后，患者腹腔相关并发症发生率较高，不利于保障其预后效果，经后路手术可显著降低腹腔相关手术并发症发生率，安全性较为理想。

综上所述，后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗DLSS安全可靠，可缓解患者疼痛的同时纠正患者Cobb角及腰椎前凸角，提高患者生活质量。但本研究也存在一定的局限性，纳入的研究患者例数相对较少，所有患者均来自同一个医疗单位，可能存在一定的患者选择性偏倚。因此需进一步加大样本量，同时进行多中心的前瞻性临床对照研究，评估后路减压椎弓根螺钉内固定手术治疗DLSS临床疗效及安全性，为临床应用提供更为充分的证据。

参考文献：

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[4]Zhang H，Chen ZX，Sun ZM，et al.Comparison of the Total and Hidden Blood Loss in Patients Undergoing Open and Minimally Invasive Transforaminal Lumbar Interbody Fusion[J].World  Neurosurg，2017（107）：739-743.

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[7]Wu HT，Jiang GQ，Lu B，et al.Long-term follow-up of Dynesys system in clinical application for the treatment of multiple lumbar degenerative disease[J].China Journal of Orthopaedics and Traumatology，2015，28（11）：1000-1005.

[8]Snyder LA，Martinez-Del-Campo E，Neal MT，et al.Lumbar Spinal Fixation with Cortical Bone Trajectory Pedicle Screws in 79 Patients with Degenerative Disease：Perioperative Outcomes and Complications[J].World Neurosurg，2016（88）：205-213.

收稿日期：2019-7-1;修回日期：2019-7-15

编辑/肖婷婷