心房颤动合并脑梗死高龄患者认知功能障碍与心率变异性的关系

福建省老年医院神经内科 林敬源 丁汉森 杨丹

脑梗死是一种以脑部血液供应中断为特征的神经血管事件［1］，是导致残疾的主要原因［2］，目前是全球仅次于缺血性心脏病的第二大死亡原因。脑梗死通常与运动障碍、感觉障碍、认知障碍及死亡有关。此外，脑梗死还与自主神经功能障碍和心血管反应相关［3］，后者可能会增加脑梗死患者的死亡风险。随着年龄的增大，脑梗死及心房颤动的发生率逐渐升高。目前对于心房颤动合并脑梗死的高龄患者发生认知功能障碍的研究相对较多，但其发生机制并不明确，特别是此类患者的认知水平和自主神经功能及心血管反应性的关系有待进一步研究探讨［4-6］。心率变异性指标是判断自主神经功能的一组常用的定量指标，已被证明可以反映自主神经系统及其交感神经和副交感神经分支的活动。此外，心率变异性的降低被认为是心脑血管疾病死亡发生的预测因子。因此，本研究旨在探讨心率变异性参数在心房颤动合并脑梗死的高龄患者发生卒中后认知功能障碍中的应用。

资料与方法

一、研究对象

本研究回顾性分析2015年1月至2018年6月就诊于福建省老年医院神经内科诊断为心房颤动的脑梗死患者，共106例，年龄≥80岁。所有入组的患者均为初中以上文化，且按照脑梗死治疗规范进行治疗。收集患者住院期间的临床资料，并经过6个月的随访，根据简易智能精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）评分分为卒中后认知功能障碍组57例（MMSE评分≤24分）和卒中后非认知功能障碍组49例（MMSE评分＞24分）。

纳入标准：所有入组病例均符合2010年中国急性缺血性脑卒中诊治指南中的脑梗死诊断标准［7］，均为发病1周内入院的首次发病者，有局灶性神经系统症状及体征，且均经计算机断层扫描或1.5/3.0T磁共振弥散加权成像序列检查证实为急性脑梗死。排除标准：(1)有凝血机制异常、血小板减少及其它血液系统疾病者；(2)合并消化道出血和其它出血性疾病者；(3)合并严重的肝肾功能不全以及恶性肿瘤者。本研究符合《赫尔辛基宣言》，并与患者或家属签署知情同意书。

二、方法及观察指标

记录所有患者 24小时12 导联动态心电图（无锡市中健科仪有限公司，型号 CB-2302-A）检测结果，并对检测到的24 h窦性心律进行心率变异性分析。24 h 双通道Holter 用于分析心率变异性时域和频域，时域指标：24 h 内全部窦性心律（NN）R-R 间期标准差（SDNN）和24 h 内每5 min NN R-R 间期平均值标准差（SDANN）反映交感神经张力大小，24 h内相邻R-R间期差值的均方根（RMSSD）和24 h内相邻NN R-R间期＞50 ms百分比（PNN50）反映迷走神经张力的大小；频域指标：低频心率功率谱密度（LF，频段 0.04～0.15 Hz）、高频心率功率谱密度（HF，频段0.15～0.40 Hz），LF反映交感神经功能水平，HF可反映迷走神经功能水平。分析上述心率变异性指标和卒中后认知功能障碍的关系。

三、统计学分析

采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料用例数（%）表示，采用检验。P＜0.05认为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者一般资料比较

两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

表1 两组心房颤动合并脑梗死高龄患者基线资料比较(±s)

表1 两组心房颤动合并脑梗死高龄患者基线资料比较(±s)

注：NIHSS评分为美国国立卫生院神经功能缺损评分

项 目 卒中后认知功能障碍组(n=57)卒中后非认知功能障碍组(n=49)P值年龄(岁)85.70±2.74 85.73±3.05 0.95性别(例，男/女)28/29 25/24 0.85卒中史(例，有/无)10/47 8/41 0.87高血压病病史(例，有/无)39/18 33/16 0.91糖尿病病史(例，有/无)29/28 27/22 0.66心力衰竭病史(例，有/无)17/40 13/36 0.71吸烟史(例，有/无)32/25 29/20 0.75甘油三酯(mmol/L) 1.15±0.53 1.05±0.47 0.32低密度脂蛋白(mmol/L) 2.53±0.58 2.53±0.47 0.09 D二聚体(mmol/L) 1.16±0.79 1.19±0.79 0.81纤维蛋白原(g/L) 2.97±0.65 3.03±0.56 0.61出院收缩压(mmHg)126.91±13.28 131.92±14.33 0.07出院舒张压(mmHg)81.79±8.14 81.24±11.90 0.78糖化血红蛋白(%) 5.65±0.37 5.61±0.31 0.49出院NIHSS评分 11.56±2.67 11.51±4.23 0.94出院白蛋白(g/L)36.77±5.56 38.17±4.56 0.16 TOAST分型 [例(%)]分水岭脑梗死 21(36.8%)21(39.6%)0.79主干型脑梗死 34(59.6%)26(56.6%)其他类型脑梗死 2(3.5%)2(3.8%)

二、两组患者心率变异指标比较

卒中后认知功能障碍组患者的SDNN、SDANN、RMSSD和HF水平均大于卒中后非认知功能障碍组患者，差异均具有统计学意义（P均＜0.05），见表2。

讨 论

心率变异性是通过统计学和工程学的方法计算心电图中心搏间期的变异性，反映患者的心脏功能，可用于高血压、冠心病、脑梗死的研究［8-9］。彭娟等［10］指出，心率变异性是预测神经功能缺损的独立而敏感的危险因素。目前，针对心血管自主神经功能的客观评估和认知功能障碍的关系研究集中在帕金森病性痴呆、阿尔茨海默病、路易体痴呆等，但是对卒中后认知功能障碍与自主神经功能的关系研究相对较少。 Maetzler等［11］分析心率变异性时域指标RMSSD、PNN50和LF、HF等参数均未发现其和MMSE的相关性。但是Kim等［12］发现阿尔茨海默病和路易体痴呆患者的时域指标SDNN、RMSSD和记忆功能呈负相关，执行功能与RMSSD和LF呈正相关。Zeki等［13］对社区高龄患者的认知功能状况研究发现心率变异性的下降也和总体认知功能相关。本研究发现，心房颤动合并脑梗死高龄患者，卒中后认知功能障碍组SDNN、SDANN、RMSSD、HF水平高于卒中后非认知功能障碍组，提示发生卒中后认知功能障碍患者心脏自主神经功能受损状况更加严重，也为卒中后认知功能障碍患者的心脏自主神经功能异常提供了客观的依据。自主神经功能受损是卒中后常见的并发症，无论TOAST分型是大动脉粥样硬化还是心源性栓塞，都会导致心脏自主神经调控系统受到损伤，可能和大脑前额叶皮层区、脑干区、大脑半球区和自主神经通路的损伤有关。

目前的国内外文献表明，各种心率变异性参数可以作为卒中事件的生物标志物。其中频域参数中的LF 和 HF可预测卒中后神经功能缺失、卒中后感染和卒中患者的死亡情况，LF/HF反映交感神经和迷走神经功能的均衡性［14-16］。同样，时域参数，如SDNN 和 RMSSD与卒中的严重程度、卒中后康复训练的效果有关［17-18］。本研究发现，卒中后认知功能障碍组其SDNN、SDANN、RMSSD及HF水平均比卒中后非认知功能障碍组高，提示上述指标亦可能作为卒中后认知功能障碍的生物标志物。

综上，心率变异性分析提供了有关脑梗死及其预后有价值的无创性临床和预后信息，可能更好地预测卒中后认知功能障碍的发生。关于心血管自主神经功能障碍和认知功能相关性及其机制的研究，有待于进一步基础研究证实。心率变异性参数有助于卒中后认知功能障碍的早期诊断，可能提供早期治疗的靶点。

表2 两组心房颤动合并脑梗死高龄患者心率变异性指标比较（±s）

表2 两组心房颤动合并脑梗死高龄患者心率变异性指标比较（±s）

组别 例数 SDNN(ms)SDANN(ms)RMSSD(ms)PNN50 心率功率谱密度(ms2/Hz)LF HF卒中后认知功能障碍组 57 80.36±5.64 84.65±7.62 20.91±1.86 8.63±0.59 932.58±19.72 836.47±62.33卒中后非认知功能障碍组 49 68.18±2.27 67.20±3.00 17.49±0.96 8.49±0.54 927.20±20.48 686.45±4.87 t值 — 14.135 15.048 11.59 0.080 0.058 16.793 P值 — 0.000 0.000 0.000 0.203 0.172 0.000