超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞术在膝以下急诊手术中的应用效果分析

郝纪锟，陈定章，王 晶(通讯作者)

（空军军医大学第一附属医院超声医学科 陕西 西安 710032）

下肢外伤后的骨折及软组织损伤是临床常见的急症，特别是小腿及足踝部的损伤，往往需要急诊手术处置，目前膝关节以下骨折及软组织损伤手术多采用硬膜外阻滞术对其进行手术麻醉及术后镇痛，是急诊应用较为广泛的一类麻醉和阻滞措施[1]。本研究收集单侧膝关节以下骨折急诊手术的100例患者资料进行回顾性分析，旨在评价超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞在膝关节以下骨折手术中的应用方法和阻滞效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

通过我院伦理委员会批准，收集2017年1月—2019年1月在我院急诊科行单侧膝关节以下骨折手术的100例患者的手术资料进行回顾分析，其中男女比例约为2:1（男68人、女32人）；最小年龄22岁，最大年龄80岁，平均年龄46.55±12.32岁；体重最低55kg，最高100kg，平均体重86.45±14.34kg；身高最低155cm，最高186cm，平均身高175.3±5.6cm；通过入院顺序奇偶法对该100例单侧膝关节以下骨折患者进行分组，其中50例进行超声引导下坐骨神经和股神经联合阻滞作为研究组，其余50例进行硬膜外神经根阻滞作为对照组；两组均得到患者和/或家属的知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

手术治疗前患者保持禁食8小时；患者经常规静脉通道静脉输入乳酸林格氏液，麻醉和手术全程严格监测患者的脉搏、血氧饱和度、心电图以及血压，咪达唑仑以及芬太尼作为必要镇静与镇痛药物，用以减少患者在阻滞麻醉期间的疼痛感。

研究组50例患者进行前入路超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞：①坐骨神经阻滞方法：即患者保持仰卧位，手术一侧下肢臀部和膝部保持弯曲，小腿保持外旋45°左右，操作部位采用碘伏消毒与常规铺巾。超声探头用无菌保护膜包裹，垂直置于患者大腿前方距离腹股沟皮肤褶皱7～8cm左右皮肤处，超声下识别股骨小转子，于股骨小转子后内侧获取坐骨神经横断面图像，采用平面内穿刺进针方式，在超声引导下从患者大腿内侧向后外侧进行穿刺，穿刺时注意避免损伤股动、静脉及主要分支，并确保坐骨神经处于显示器的中央，穿刺针在超声实时显像下缓慢进针，直至坐骨神经周围，分次注射局麻药物包绕坐骨神经；②股神经阻滞方法：在患者腹股沟区显像股动、静脉，于股动脉外侧股直肌表面确定股神经，并在体表标记进针方位，在标记处注射皮丘，采取平面内进针方是在超声引导下缓慢进针，直至股神经周围并分次注射局麻药物。局麻药物选用盐酸罗哌卡因，药物剂量均为20ml（浓度7.5mg/ml）。

对照组50例患者行硬膜外神经根阻滞：患者取侧卧位或近似胸膝卧位，在其腰2-3或腰3-4间隙进行硬膜外阻滞术，操作成功并确认患者无局麻药中毒和全脊柱麻醉后，通过硬膜外导管向其内注入2%利多卡因5ml和盐酸罗哌卡因15ml（浓度7.5mg/ml）；手术结束追加单次推注2mg吗啡（0.9%氯化钠溶液稀释至5ml）。

两组患者手术期间均未行导尿术，术之后出现尿潴留或尿失禁时临时行导尿术并留置导尿管。患者术后6小时肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，之后每间隔12小时给予患者帕瑞昔布钠40mg肌肉注射，持续用药至术后3天。

1.3 评价标准

分别记录麻醉操作时间、麻醉起效时间、术中-术后48小时镇痛效果、术中-后的平均动脉压和心率、术后并发症的发生情况，进行统计分析。对比两组单侧膝关节以下骨折患者麻醉之后的平均动脉压以及心率情况，当平均动脉压小于基础值的30%或低于60mmHg，为其静脉注射麻黄碱；利用VSA评分评估患者的疼痛程度，0分代表无痛，10分代表无法忍受的剧烈疼痛[2]。

1.4 统计学方法

本研究数据资料应用SPSS16.0软件进行处理。所有的计量资料均采用（±s）表示，统计处理采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

①研究组与对照组麻醉期间平均动脉压、心率和术后48小时疼痛程度对比分析无显著差异（P＞0.05）（见表）。②研究组麻醉起效时间平均为3.1±1.7分，术中镇痛完全有效43例，部分有效7例；对照组麻醉起效时间平均为5.7±2.1分，术中镇痛完全有效35例，部分有效15例；两组麻醉起效时间以及术中镇痛效果存在统计学差异（P＜0.05）。③研究组术后产生心动过缓1例，低血压1例，并发症出现概率约为4.0%；对照组术后产生心动过缓2例，低血压5例，尿潴留2例，恶心呕吐2例，并发症出现概率为22.0%，两组手术之后产生麻醉并发症概率对比差异明显（P＜0.05）。

表 两组患者各项观察指标比较（±s）

表 两组患者各项观察指标比较（±s）

组别 例数 疼痛程度（分） 平均动脉压（mmHg）心率（次/分）研究组 50 3.0±1.3 90±7 76±11对照组 50 4.2±2.2 88±8 77±13 t - 0.221 0.000 0.677 P - ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

3 讨论

硬膜外麻醉是下肢手术常用的麻醉方式，因其可长时间维持麻醉状态在临床工作中应用较为广泛[3]。近些年来，随着超声技术飞速发展和适用领域的扩展，特别是高分辨率超声设备的应用以及肌骨超声技术在临床中的推广和发展，使超声引导下神经阻滞在麻醉和疼痛领域得到了广泛应用，可在直视的情况下对周围神经进行阻滞[4]。以往经验表明，神经根及周围神经阻滞主要通过体表解剖标志、针刺异感、动脉搏动和神经刺激器定位等方式找寻和确定神经位置[5]。现代先进的超声技术的介入，使得我们更加直观地观察神经及其周围组织结构，可以在超声引导下直接穿刺到达目标神经，从而进行准确的神经阻滞。

与传统的椎管内麻醉比较，超生引导下坐骨神经联合股神经阻滞可减低麻醉费用和风险。不仅具有精准定位、选择性单侧阻滞、小计量用药等优点，而且不会影响生命体征平稳，也不会影响胃肠道、膀胱及尿道等括约肌的功能，从而减少术后胃肠道反应和尿潴留的发生，尤其适用于老年人和合并严重全身系统疾病的患者。此外，本研究中超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞选择坐骨神经前入路的方式，嘱患者患侧大腿外展外旋，可最大限度的减少膝关节以下小腿和足踝的转动，避免因患者变换体位造成的患肢再损伤和疼痛加剧。有学者等[6]认为，穿刺针的进入应自患侧大腿内侧向后外侧平面内进针阻滞坐骨神经，既保证了穿刺针道有足够的可视空间，也避免穿刺损伤股动、静脉等重要血管。

综上所述，在急诊膝关节以下手术中开展超声引导下坐骨神经联合股神经阻滞术麻醉起效快、安全性高，保证生命体征平稳同时具有良好的术中-术后镇痛效果和减低麻醉并发症的发生概率，具有较高的临床推广价值和应用前景。