超低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻在老年患者上腹部手术中的应用

全 金，李凯辉，吴冬良，胡宏强

中国人民解放军第174医院麻醉科，厦门 361002

老年人腹部大手术(肝癌手术、结肠癌手术、直肠癌手术等)占所有老年人大手术比例的50%以上，如何降低麻醉风险、减少并发症、实现老年患者的快速康复值得深入研究[1-2]。近年来，麻醉界较多采用全身麻醉+硬膜外阻滞的方式进行麻醉，罗哌卡因是一种较好的用于硬膜外阻滞的药物，但是关于罗哌卡因的应用浓度尚存在争议[3]。有文献[4]报道超低浓度罗哌卡因(≤0.15%)在麻醉中具有较好的效果，但是目前临床较少有全麻复合超低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞应用于老年腹部手术的报道。因此，本研究分析超低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻对老年上腹部手术患者的影响，为该类麻醉方法应用于老年患者提供参考。

1 资料与方法

1.1 病例资料 收集2017年1月至2018年1月上腹部手术患者病例资料120例，男性64例，女性56例，年龄65～84岁，ASA Ⅰ～Ⅱ级。将以上患者随机分为全麻组(组Ⅰ)、全麻复合罗哌卡因组(组Ⅱ)和全麻复合超低浓度罗哌卡因组(组Ⅲ)，各40例。组Ⅰ男性21例，女性19例，平均年龄(72.04±3.15)岁，体质指数(BMI)为(22.45±1.35)kg/m2，肝癌18例，胃癌14例，上腹部结肠癌8例。组Ⅱ男性22例，女性18例，平均年龄(72.57±3.21)岁，BMI为(22.38±1.40)kg/m2，肝癌19例，胃癌12例，上腹部结肠癌9例。组Ⅲ男性21例，女性19例，平均年龄(72.27±3.18)岁，BMI为(22.29±1.51)kg/m2，肝癌18例，胃癌13例，上腹部结肠癌9例。3组患者基本资料、手术类别、手术时间、术中输液量及失血量均无明显差别，具有可比性。本研究获得解放军第174医院伦理委员会批准。

1.2 纳入和排除标准 纳入标准：年龄65～85岁；择期进行上腹部手术；ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；签署知情同意书。排除标准：合并有心力衰竭、严重呼吸系统疾病；合并严重感染；合并严重神经系统疾病或有精神病史者；对麻醉药物过敏史者。

1.3 手术及麻醉方法 所有患者术前4 h禁饮，8 h禁食，无术前用药。进入手术室后进行有创动脉(桡动脉)血压、心电图和血氧饱和度监测。

组Ⅰ单纯接受复合全麻，静脉注射咪达唑仑、丙泊酚、舒芬太尼和顺阿曲库胺，剂量分别为0.05 mg/kg，1.2～1.5 mg/kg，0.3～0.4 μg/kg，0.15 mg/kg；3 min后行气管插管，随后接麻醉机给予患者机械通气，维持PETCO2在35～45 mmHg，设置控制呼吸频率12～15次/min，潮气量6～8 mL/kg。以微量泵持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺阿曲库胺，剂量分别为每小时4～6 mg/kg，15～20 μg/kg和0.15～0.20 mg/kg；期间维持BIS在45～60，手术期间维持患者体温36～37℃。3组患者在手术结束前20 min停止输注麻醉药和肌松药。

组Ⅱ、组Ⅲ患者入室后先接受硬膜外阻滞，测出硬膜外平面后再实施全身麻醉。T11-12穿刺留置导管，给予1.5%利多卡因3～4 mL实验剂量，组Ⅱ切皮前给予0.375%罗哌卡因10 mL(分2次)，后每小时给予0.375%罗哌卡因5～6 mL维持，于手术结束前30 min停止硬膜外给药。组Ⅲ硬膜外给药中罗哌卡因浓度为0.10%，其余处理与组Ⅱ一致。组Ⅱ、组Ⅲ患者全麻诱导用药及机械通气参数调节与组Ⅰ相同，持续泵注丙泊酚、瑞芬太尼和顺阿曲库铵维持麻醉，调节全麻药泵注速度维持BIS在45～60。

为便于术后对照，3组患者均采用静脉术后镇痛方法，舒芬太尼0.06 μg/kg/h静脉泵注48 h，PCAP为0.02 μg/kg，间隔时间设定20 min。术中根据患者具体情况调节全麻药物泵注速度，开腹等疼痛刺激强烈时追加舒芬太尼5 μg。当ABP低于基础值30%时给予去甲肾上腺素20 μg，当心率低于60次/min时给予阿托品0.5 mg。手术室温度维持在22～24℃。手术结束前10 min追加舒芬太尼5 μg。术后送PACU苏醒、拔管(脱机吸氧，患者SpO2>95%维持2 min)，苏醒后患者疼痛较强时给予镇痛泵追加量。

1.4 观察指标 (1)麻醉情况：记录比较3组患者全麻药用量、镇痛效果持续时间、首次自主呼吸出现时间、苏醒时间和气管拔管(脱机吸氧，患者SpO2>95%维持2 min)时间；(2)麻醉期间生命体征：比较3组患者麻醉前(T0)、阻滞起效(T1)、插管后5 min(T2)、插管后10 min(T3)、手术结束前10 min(T4)、拔管时(T5)的MAP、HR；(3)麻醉后不良反应：比较3组不良反应发生情况；(4)疼痛情况：术前、术后1 h和术后3 h使用视觉模拟评分法(VAS)评估患者疼痛，VAS评分>3分为疼痛；(5)术后认知功能障碍(postoperative cognitive dysfunction，POCD)：使用简易精神状态量表(MMSE)分别在术前、术后1 d和术后3 d评估患者认知功能；(6)在术后对每组患者的满意度进行调查和对比。

2 结 果

2.1 三组患者全麻药用量比较 结果(表1)表明：组Ⅱ和组Ⅲ患者术中全麻药用量显著低于组Ⅰ(P<0.05)，组Ⅱ和组Ⅲ患者术中全麻药用量差异无统计学意义。

2.2 三组患者麻醉效果比较 结果(表2)表明：组Ⅱ和组Ⅲ患者的呼吸恢复时间、拔管时间、苏醒时间均显著低于组Ⅰ(P<0.05)。

表1 三组全麻药用量比较

*P<0.05与组Ⅰ比较

表2 三组患者麻醉效果比较

*P<0.05与组Ⅰ比较

2.3 三组麻醉期间血流动力学比较 结果(表3)表明：三组患者入室后未麻醉状态下的MAP、HR无统计学意义，组Ⅲ在麻醉期间MAP和HR的波动明显小于组Ⅰ、组Ⅱ(P<0.05)。

表3 三组麻醉期间基本指标比较

*P<0.05与组Ⅰ比较；#P<0.05与组Ⅱ比较

2.4 三组不良反应发生情况比较 组Ⅱ和组Ⅲ的各种不良反应发生率均显著小于组Ⅰ(P<0.05，表4)。

2.5 三组VAS评分和MMSE评分比较 结果(表5)表明：三组患者麻醉前VAS评分无显著差异，术后1 h和3 h组Ⅱ和组Ⅲ的VAS评分显著低于组Ⅰ(P<0.05)。术前三组MMSE评分无显著差异，组Ⅱ和组Ⅲ术后1 d显著降低，而术后3 d较术后1 d升高(P<0.05)，并且术后1 d和3 d组Ⅲ的MMSE评分显著高于组Ⅱ(P<0.05)。

表4 三组不良反应发生情况比较 n(%)

*P<0.05与组Ⅰ比较

表5 三组VAS评分和MMSE评分比较 ，分

*P<0.05与组Ⅰ比较；#P<0.05与组Ⅱ比较；aP<0.05与麻醉前比较；bP<0.05与麻醉后1 d比较

2.6 三组满意度比较 组Ⅲ满意率显著高于组Ⅱ和组Ⅰ(P<0.05，表6)。

表6 三组满意度比较 n(%)

*P<0.05与组Ⅰ比较；#P<0.05与组Ⅱ比较

3 讨 论

老年患者存在不同程度的器官功能减退，尤其是循环、呼吸以及中枢神经系统功能，加上老年人多存在糖尿病、冠心病和高血压等基础疾病，系统储备功能极大降低[5-7]。老年患者对于麻醉和手术的耐受性差别大，如何既能维持良好的麻醉效果又能降低对患者循环呼吸系统等方面的不利影响显得尤其重要。老年患者腹部大手术早期采用连续硬膜外麻醉，存在术中麻醉效果差、麻醉平面不容易控制、血流动力学不稳定、术中恶心呕吐发生率高等风险，现临床上普遍实行全麻，近年来有研究显示硬膜外阻滞复合全麻具有更好的麻醉效果，并可促进患者麻醉后恢复[6]。

罗哌卡因因具有较好的阻滞效果和较少的不良反应被广泛应用于临床。临床常用的罗哌卡因浓度≥0.2%，较多采用0.375%浓度。亦有文献报道[7]超低浓度的罗哌卡因(≤0.15%，最低可达0.05%浓度)应用于临床也可获得较好的麻醉效果，同时更易维持循环稳定[8]。但其在老年患者腹部全麻手术中的应用较少。本研究结果显示超低浓度罗哌卡因复合全麻在麻醉药用量、麻醉期间生命体征、术后患者疼痛评分及患者满意度方面优势显著。这说明超低浓度罗哌卡因复合全麻可降低丙泊酚的用量，从而减少对患者的影响，且可以在手术期间维持较为稳定的MAP和HR。本研究还显示组Ⅲ患者麻醉后恢复情况显著优于组Ⅱ，这说明超低剂量的罗哌卡因复合全麻的应用可减低术后苏醒延迟的发生率。且在本次研究中，未出现疼痛无法控制的情况。

为进一步探究超低浓度罗哌卡因对老年上腹手术患者的影响，本研究对患者的不良反应、VAS评分和MMSE评分进行比较。老年患者麻醉方式的选择与并发症的发生关系密切且与意识的恢复密切相关[10]。本研究结果显示组Ⅱ和组Ⅲ的VAS评分显著低于组Ⅰ，这说明超低浓度的罗哌卡因具有较好的镇痛效果，这是组Ⅲ满意度高的原因之一，且超低浓度罗哌卡因几乎仅阻滞痛觉神经，运动神经未被阻滞，患者在下肢活动自如的同时不会感到疼痛；单纯全麻的老年患者丙泊酚的用量显著高于全麻复合硬膜外麻醉的患者，大剂量的丙泊酚镇静过度易引起患者苏醒延迟，从而延长拔管时间，还引起呛咳提高肺部感染的风险，影响预后[11]。根据术后随访结果，以上两点为患者满意度高的主要原因。本次研究结果也提示组Ⅱ和组Ⅲ的各种不良反应发生率均显著小于组Ⅰ。对于老年患者，术后POCD是全麻后最常见的中枢经系统并发症，可严重影响患者的恢复和生活质量，有效降低POCD发生率[12]。本研究提示超低浓度的罗哌卡因复合全麻的应用对老年患者的中枢神经系统有保护作用[13]，也有研究发现低浓度罗哌卡因有较好的镇痛效果，从而减轻麻醉对患者中枢神经系统的影响[14-15]。大剂量的丙泊酚以及患者麻醉后苏醒时间长是影响POCD的重要因素[16]。这提示超低浓度罗哌卡因硬膜外麻醉可减少对患者神经功能的影响。

综上所述，超低浓度罗哌卡因硬膜外阻滞复合全麻与常规浓度的罗哌卡因对接受上腹部手术老年患者具有相似的麻醉效果，此外，超低浓度罗哌卡因可维持老年患者术中更加稳定的生命体征，降低术后POCD发生率，减少手术麻醉对老年患者中枢神经系统的影响，改善预后。