微型外固定架牵张成骨术治疗先天性跖骨短小症

申守仁，明新武，明新月，刘成瑞，明立功，2

（1.河南省滑县骨科医院 小儿矫形骨科，河南 滑县 456485；2.河南省滑县新区医院 骨伤科，河南 滑县 456000）

先天性跖骨短小症俗称短趾症，是一种相对少见的跖骨发育畸形。可累及任何跖骨，可发生单侧或双侧，以第4 跖骨最常见，其发生率为1/4 586～1/1 820[1]。女性发病率较高，男女比例为1:25[2]。其病因以先天性最为常见，具有明显的遗传倾向，也可伴有 Down 综合征、Turner 综合征、Larsen 综合征、Albright 综合征、侏儒症及假性甲状腺功能减退症[3]。目前利用Ilizarov 技术进行牵张成骨术，是临床最为常见的手术方式[4，5]。2009年8月-2016年5月共收治12 例先天性跖骨短小症，均应用微型外固定架进行牵张成骨术，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组12 例，14 个短缩足趾，均为女性，年龄12～33 岁。其中双侧第1 跖骨短缩1 例，双侧第4跖骨短缩1 例，余均为单侧短缩畸形。短缩1.1～2.0 cm，平均 1.5 cm。第1 跖骨短缩 6 足，左侧 2 足，右侧 4 足；第4 跖骨短缩 8 足，左侧 4 足，右侧 4 足。

1.2 手术方法

麻醉生效后，在影像增强器监视下，选用微型单边外固定架和直径2.0 mm 的外固定架钉，用电钻夹持钉穿过支架上的钉架夹孔垂直于跖骨背侧缓慢置入骨干内，先置入最近端和最远端的螺钉，调整外固定架的位置，而后置入另外2 枚螺钉，拧紧螺母，外固定架离皮肤约1.0 cm；而后在跖骨近端行1.0 cm的纵行切口用微创截骨器截骨，并保证截骨效果。为防止术后延长中跖趾关节脱位及趾屈肌腱挛缩，用1 枚1.2 mm 的克氏针逆行贯穿趾间和跖趾关节。

1.3 术后处理

术后1 周开始延长，频率为1.0 mm/d，期间可扶双拐下床适当活动，患侧足跟着地行走，期间注意保持钉道干燥，每10 天复查X 线片观察延长区有无轴向偏移及新生骨的矿化情况，待延长结束后，拔出跖趾关节克氏针，主被动活动跖趾关节，防止僵硬，根据延长骨质矿化程度逐渐完全负重行走，延长结束后每4 周复查X 线片直至延长部完全骨性愈合。

2 结果

本组均获得随访，随访时间为8～20 个月，平均12 个月。无短缩复发病例，延长长度为11.0～23.0 mm，平均延长18.0 mm。延长部术后17 周完全骨性愈合，跖骨抛物线恢复，按照美国足踝矫形外科协会（AOFAS）的功能评判标准（疼痛、活动限制程度、穿鞋要求跖趾关节运动及稳定性、局部胼胝、足趾对齐、前足功能）评定[4]，优 8 例，良 4 例，其中 2 例钉道轻度感染，经对症治疗治愈，所有患者对延长结果及外观满意。

典型病例：患者 女，15 岁，因左足第4 趾短缩畸形入院。查体：一般情况好，左足第4 趾上翘，第4跖趾关节疼痛性胼胝体，穿鞋困难，左足第4 跖骨短缩20.0 mm。诊断：先天性跖骨短小症（左）。完善相关检查后，行微型外固定架牵张成骨术，术后延长部愈合良好，跖骨恢复正常长度，外观满意，跖趾关节活动好，无疼痛（图1-6）。

3 讨论

跖骨短小症是一种罕见的畸形，可引起脚趾或前足疼痛、前足胼胝、软组织挛缩、外观畸形。此畸形在出生时并不多见，往往在4 岁后才出现跖骨生长停滞或延迟，随着年龄增长继发各种症状，具体表现为外观畸形、足底胼胝、短趾上翘而影响穿鞋等[6]；正常脚趾会偏离原来位置来填补因邻近跖骨短小而产生的空隙，使位于短趾内侧的脚趾产生外翻畸形，位于短趾外侧的脚趾产生内翻畸形等[7]。

图1 术前X 线正位片

图2 术前外观

图3 第4 跖骨近端干骨骺端截骨术后X 线片

图4 固定架及克氏针固定跖趾关节

图5 术后10 个月X 线片第4 跖骨长度恢复

图6 术后10 个月双足外观对称

跖骨短小影响患足整体负重力学传导，正常足的长度各异，5 个跖骨头顶点连线呈圆滑的抛物线。统计显示[8]，第1、2 跖骨长度相等，第3、4、5 跖骨依次缩短。但当第1 跖骨长度不足第2 跖骨长度75%时，第2、3 脚趾负重就会增加，从而形成足底胼胝，同时出现肌肉骨骼疼痛，足的承重机制也因此改变。跖骨短小症的外观表现为相对应脚趾短小，其实质是跖骨短缩，任何跖骨均可患病，局部易形成疼痛性胼胝，其中第4 跖骨最常受累，其次是第1 跖骨[9]。由于跖骨短缩，正常跖骨头连线抛物线形状中断，从而发生相应功能障碍。

先天性跖骨短小症唯有手术治疗，发育期予以按摩和手法牵引均无效果[10]。手术治疗的目的在于改善患者足趾外观、恢复跖骨头连线抛物线形状，使前足跖骨头压力得到再分配，从而缓解疼痛[11]。其手术治疗适应证可归纳为：⑴患者要求足部美观；⑵出现疼痛性胼胝体；⑶跖骨头连线抛物线形状中断；⑷伴有其他足部功能障碍。

目前手术治疗先天性趾骨短小症的方法：⑴跖骨截骨植骨即时延长术，即把短缩的跖骨截断后一次性拉长，恢复跖骨解剖长度，继发的骨缺损植骨填充；其缺点为跖骨延长幅度有限，一次性过度牵拉会迅速增加软组织张力，损伤神经血管，甚或危及患趾血供，增加新的手术部位，延长手术时间等诸多不足[12]。因此，一次性截骨跖骨矫形术只适合于轻度跖骨短缩患者；⑵相邻趾骨长度均衡术，即把相邻相对较长的正常趾骨截除一段，并嫁接于短缩的趾骨上，重新调整5 个趾骨长度，使其趾骨头连线重新达到接近抛物线的形状，但其手术步骤繁琐。

随着Ilizarov 骨延长技术的日臻完善，牵张成骨术已成为临床上治疗先天性趾骨短小症最为常用的手术方式，此术式具有以下优点：⑴创伤小，截骨切口只有1.0 cm，骨膜不做剥离，保护了新骨生成的基础，减少了骨不连的发生；⑵延长长度确切，可精确到毫米；⑶与跖骨即时延长术相比，延长长度较长，且无需植骨，无植骨相关并发症；⑷骨与软组织同时延长，使软组织张力达到最小，神经血管并发症降至最低；肌腱拉伸较易；⑸延长过程中早期可用后足负重行走，待延长结束，骨痂适度形成后，前足适当负重行走，在跖骨延长与骨愈合的过程中，对生活影响不大。缺点是患者依从性差，易发生针道感染等并发症，但程度一般较轻，经对症治疗最终仍然得到良好的结果[13]。

总之，微型外固定架牵张成骨术治疗先天性跖骨短小症，微创、并发症少，延长长度确切，患者满意率高，又可早期下床活动，不失为一种矫正跖骨短缩畸形安全有效的方法，值得临床推广应用。