基于因子分析法的慢性咳嗽中医证候规律研究

李敏静 叶柏春 郭 莉 钱景莉 蔡宛如

咳嗽是呼吸内科最多的主诉，据有关统计，在呼吸内科门诊中80%以上的患者都有咳嗽症状，慢性咳嗽患者占呼吸科门诊量的20%～30%[1-2]。慢性咳嗽归属中医“内伤咳嗽”“顽咳”“久咳”等范畴。目前中医药治疗慢性咳嗽缺乏相对规范的辨证分型标准。因此，为初步揭示慢性咳嗽的中医证候规律特点，本文通过文献研究，制定病例调查表，收集122 例慢性咳嗽患者的四诊资料，采用因子分析法对慢性咳嗽的中医证候规律进行非线性降维研究，为中医治疗慢性咳嗽立法处方提供辨证参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2016 年6 月—2018 年2 月于浙江中医药大学附属第一医院及附属第二医院呼吸内科门诊及病房、名中医馆门诊就诊的慢性咳嗽患者122 例，男42 例，女80 例，平均年龄（41.19±14.37）岁。本研究经医院伦理委员会审核通过。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照中华医学会呼吸病学分会哮喘学组发布的《咳嗽的诊断和治疗指南》（2015版）[3]，制定慢性咳嗽诊断标准：咳嗽时间≥8 周，胸部X 片或CT 无明显异常，以咳嗽为主要或唯一症状者。

1.2.2 中医诊断标准 依据中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011 版）[4]、《中医病证诊断疗效标准咳嗽》（2012版）[5]和《中医基础理论》[6]。

1.3 纳入标准 （1）符合慢性咳嗽的诊断标准；（2）年龄18～85 岁；（3）能够配合证候信息采集，清楚表达主观感受者；（4）患者知情同意。

1.4 排除标准 （1）不同意参加本研究者；（2）咳嗽时间＜8 周；（3）因肺结核、肺炎、支气管肺癌、支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病、典型的支气管哮喘、间质性肺疾病或因使用药物等引起的咳嗽；（4）合并其他脏器（如心、脑、肾等）的严重原发性疾病者；（5）精神疾病或其他原因导致的不能配合证候信息采集者。

2 方 法

2.1 调查表制定 检索“1993 年—2014 年”中国生物医学文献数据库（CBM）关于慢性咳嗽中医诊治的相关文献，以文献研究统计结果所得慢性咳嗽临床症状谱为条目池，根据症状、体征及舌脉的构成比来筛选证候条目，保留其构成比＞0.1%，或构成比＜0.1%但经有关专家判断确实具有辨证意义的常见证候条目来作为调查表的基本词条。初步制定调查表对符合纳入标准的20 例患者进行预调查，以此来测评初表的合理性与完整性，并结合专家意见，最后确定《慢性咳嗽中医辨证分型病例研究调查表》。

2.2 质量控制 （1）采用统一的诊断标准、调查程序和方法，使用统一的调查表；（2）课题小组成员参与临床流行病学调查的系统培训。

2.3 数据库建立 信息采用EpiData 2.0 软件，由双人独立录入电脑，建立中医四诊信息数据库，经逻辑检查核对后完全一致，最后锁定数据库。

2.4 统计学方法 应用SPSS 21.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（） 表示，中医证候分布研究采用描述性统计分析。中医证候分型分析进行探索性因子分析，根据因子的特征值、碎石图、公因子的临床意义等标准来确定公因子（证型）数。经最大方差正交旋转后，得出载荷阵，结合中医证候学及临床专业知识，从中选取有意义的公因子，并给予公因子以解释。

3 结 果

3.1 中医症状、舌脉分布情况 本研究将咳嗽好发时间、诱因、痰色、痰质、痰量、舌脉及其它伴随症状等共37 个条目作为变量进行问卷调查。根据122 例慢性咳嗽患者的临床症状调查结果，计算出每个中医症状、舌脉出现的频数，从中选出频数≥10 的变量来进一步进行因子分析，共计有32 个变量，见表1。

表1 慢性咳嗽中医症状、舌脉频次分析

3.2 中医症状、舌脉因子分析 确定以上32 个变量后，通过主成分因子分析法进行降维抽取公因子，得到各公因子方差，见表2。由统计学原理可知，公因子的方差越大，该因子分析的模型对原变量的解释力就会越强。

通过主成分分析法提取因子。结合中医证候学与临床实践，本研究提取特征值＞1.4 的因子8 个，其累计贡献率达到51.859%，见表3。一般当累计贡献率≥50%时，可以认为所选取的成份就能够解释原始数据中包含的主要信息。通过观察碎石图发现，前8 个因子的特征值较大，包含了绝大部分的原变量信息，见图1。

表2 慢性咳嗽症状、舌脉的公因子方差

图1 因子分析碎石图

下面再对旋转成份矩阵进行研究，采用最大方差法对因子矩阵进行标准化的正交旋转，结果显示旋转在第11 次迭代后收敛，最后得出旋转后的因子矩阵表。通过分析矩阵表中每个因子的载荷，结合中医诊断、证候等专业知识，提取其中7 个有意义的公因子进行分析，每个公因子各自所包含的载荷因子值如表4 所示。

表3 慢性咳嗽因子分析的各公因子总方差解释表

表4 公因子中包含的载荷因子值

3.3 中医证候分类分析 根据表4 内容，参照《咳嗽的诊断与治疗指南》、《咳嗽中医诊疗专家共识意见》、《中医基础理论》等对7 个公因子进行中医证候学分析。

F1：包括痰多、咳声重浊、苔白腻等症状。根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见》，痰湿阻肺，可见咳声重浊、咳嗽痰多等症，故可考虑将F1 归于类痰湿蕴肺证。F2：包括咽痒、咽干、少苔、痰少或无痰等症状。根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见》，燥易伤肺，灼耗肺津，可见干咳少痰或无痰、咽干鼻燥等症，故可考虑将F2 归于类燥邪伤肺证。F3：包括脉弦、善太息、神疲、夜间咳甚等症状。根据《中医基础理论》，肝气郁滞，气逆犯肺，可见咳嗽、善太息、郁郁寡欢、口苦、脉弦等症，故可考虑将F3 归为类肝气犯肺证。F4：包括胸闷、气促、全身困乏、自汗或盗汗等症状。根据《咳嗽的诊断与治疗指南》，肺肾之气不足则可见短气息促、全身乏力、腰酸腿软，津液难固则汗出，故可考虑将F4 归于类肺肾气虚证。F5：舌红、反酸嗳气、阵咳、痰黏等症状。根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见》，胃主受纳腐熟，其气以降为顺，其若上逆可致肺胃失和，可见阵发性呛咳、气急，常伴嗳腐吞酸、嘈杂或灼痛、舌红等症，故可考虑将F5 归于类胃气上逆证。F6：包括脉滑、冷空气、粉尘、刺激气味易诱发咳嗽、咳声高亢等症状。根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见》，风邪犯肺，邪客肺络，气道挛急，肺失宣降，可见呛咳阵作，或咽痒即咳，遇异味、外界寒热变化等因素易突发或加重、反复发作等症，故可考虑将F6归属于类风盛挛急证。F7：包括咽红或肿、苔薄黄、纳呆腹胀、鼻塞流涕等症状。根据《咳嗽中医诊疗专家共识意见》，风热袭表，热伤肺津，肺失清肃，可见咳嗽频剧、咽部红肿、喉燥咽痛、鼻流黄涕、胃纳减退、舌质红、舌苔薄黄等症，故可考虑将F7 归于类风热犯肺证。

3.4 中医证候分布规律分析 根据所得出的中医证候分类分析结果对122 例就诊患者进行辨证分型，发现类风盛挛急证患者最多，共有49 例（40.16%），类风热犯肺证19 例（15.57%），类肺肾气虚证14 例（11.48%），类燥邪伤肺证13 例（10.66%），类胃气上逆证12 例（9.84%），类痰湿蕴肺证10 例（8.20%），类肝气犯肺证5 例（4.10%）。

4 讨 论

慢性咳嗽是呼吸科常见病之一，造成了沉重的全球性健康负担，影响了约10%的普通成年人群[7]。2012 年赖克方等[8]进行的全国多中心慢性咳嗽流行病学调查显示，640 例明确病因的慢性咳嗽中，常见病因包括咳嗽变异型哮喘（CVA，32.6%），上气道咳嗽综合征（UACS，18.6%），嗜酸粒细胞性支气管炎（EB，17.2%）和变异性咳嗽（AC，13.2%）。

近年来，不断有学者提出规范中医证候诊断标准的研究方法，伴随着现代科技的发展、多学科的交叉渗透，该领域研究取得了诸多成果。如辨证元计量诊断、以证素为核心的辨证新体系、以量表规范中医辨证、数据挖掘、多元统计分析、代谢组学方法等的运用，有望促进中医证候的客观化[9-10]。因子分析法可以将变量以多化简，从而来寻找隐藏在可测变量中，无法直接测出，却支配或影响可测变量的公因子，并且可以估计公因子对可测变量的影响程度以及公因子之间的关联性[11]。通过类比可以得出，中医的“证候”就是隐藏的却起着支配作用的公因子，而症状则是内在病理状况的外在反映，是外在的、受“证候”支配的变量[12]。

本研究从杭州地区两家三甲医院收集的122 例慢性咳嗽患者的中医四诊资料，最后分析得出的常见证型为：类风盛挛急证、类痰湿蕴肺证、类燥邪伤肺证、类肺肾气虚证、类肝气犯肺证、类风热犯肺证及类胃气上逆证。其中类风盛挛急证和类风热犯肺证占慢性咳嗽中医证型55.74%，提示风邪是导致慢性咳嗽最常见的病因，风为百病之长，易袭阳位，首先犯肺。此类慢性咳嗽类似于CVA、EB、AC 患者在遇到冷空气、灰尘、刺激性气味等易诱发或加重咳嗽，多表现为类风盛挛急证和类风热犯肺证。我们可以将冷空气、灰尘或异味等取类比象为一类特殊性质的风邪，治疗上在恢复肺开宣肃降功能的同时，应注重祛风。另外，外感病邪中燥邪也会引起久咳。内伤久咳中应注意关注肺、肾、肝、胃的病变以及痰湿阻滞对气机的影响。慢性咳嗽证型复杂，故而精准的辨证才会有良好的疗效。

本研究仅限于杭州地区的初步调查，与北京、上海等地区研究报道的慢性咳嗽中医证型分布不完全一致[13-15]。肺系疾病的发生与地理、社会环境密切相关，各地区证型的差异可能与地域、气候、饮食、风俗习惯等存在差异有关。我国幅员辽阔，东部与西部、南方与北方在环境等各方面均存在着显著差异，所以今后可在全国范围内开展多中心、更大样本量的病例观察，并将证候与地域、气候等因素进行相关性研究，进一步揭示慢性咳嗽中医证候规律。