超声引导经外周静脉穿刺中心静脉置管术在老年患者的应用

李海平 赵 敏 余苏姣 盛 莉

经外周静脉穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）是经过外周静脉穿刺，并使导管尖端置于上腔静脉或锁骨下静脉内的导管植入方法，是肿瘤化疗药物、静脉营养药物常用给药途径，也常用于中心静脉压的监测、长期输液和急救静脉通道建立等方面[1]。其操作方便、可长期带管（预期留置时间可达1 年），特别对需中长期输液的患者提供方便。但如何提高穿刺成功率、减少并发症的发生，亟待解决。现将超声实时引导穿刺操作和传统穿刺操作进行对比研究，探讨超声实时引导在老年患者PICC 中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2016 年6 月—2017 年12 月期间于杭州市老年病医院行PICC 的老年患者137 例，其中男59 例，女78 例，平均年龄（67.73±11.41）岁。根据置管方式不同，分为超声实时引导置管组（超声引导组）64 例，传统穿刺操作置管组（传统组）73 例。本研究经医院伦理委员会审核通过，所有患者或家属均签署知情同意书。

1.2 仪 器 索诺声M-Turbo 彩色超声仪，线阵高频探头（HFL38），频率6～13MHz；美国巴德公司Groshong PICC 穿刺包，导管型号4Fr。

1.3 置管方法 术前均行常规超声检查，仔细观察患者上臂肘关节上方的贵要静脉、肘正中静脉或头静脉等血管，测量宽度，观察其走行、血流情况及有无解剖变异，评估穿刺可行性。患者去枕平卧位，手臂外展与躯干呈90°。（1）传统组：①依据术者肉眼观察和触摸的方法选择适于穿刺的血管。②常规消毒铺巾后根据血管的解剖走行进行盲探性穿刺，抽得暗红静脉血后证实穿刺成功，再用改良赛丁格法置入PICC 导管。（2）超声引导组：①首先利用超声仪选择优势静脉为穿刺目标静脉。②常规消毒、铺巾，超声探头套无菌护套，在超声实时引导下，穿刺针穿入目标静脉后能通畅地回抽静脉血，再使用改良赛丁格法置入PICC 导管。

1.4 观察指标 统计传统穿刺组和超声引导组置管一次成功率；术后均进行穿刺部位的彩超检查，观察有无血肿及其他并发症；观察术前检查目标血管的内径和穿刺成功的相关性；对穿刺病人进行随访，统计因PICC 管原因造成的期前拔管（目前认为PICC管可留置时间为1 年）。

1.5 统计学方法 所有数据均应用SPSS 16.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s） 表示，采用t 检验，计数资料以例（%）表示，采用χ2检验，根据术前检查目标血管的内径和穿刺成功与否，绘制ROC曲线，计算曲线下面积，并进行比较。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料比较 超声引导组男27 例，女37 例，年龄（68.15±10.37）岁，穿刺前测得目标血管内径（2.83±0.80）mm；传统组男32 例，女41 例，年龄（67.52±12.14）岁，穿刺前测得目标血管内径（2.80±0.81）mm，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两种穿刺方法一次性成功率比较 传统组73例，一次性成功52 例，发生并发症14 例（穿刺点周围血肿6 例、不畅或堵管4 例、静脉炎3 例、导管感染1 例），期前拔管18 例；超声引导组64 例，一次性成功61 例，并发症发生2 例（穿刺点周围血肿、静脉炎各1 例），期前拔管7 例。超声引导组的一次成功率（95.31%）明显高于传统组（71.23%）；并发症（3.13%）和期前拔管（10.94%）发生率明显低于传统组（19.17%、24.66%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 两种穿刺置管目标血管内径ROC 曲线分析穿刺前传统组血管内径为（2.80±0.81）mm，超声引导组目标血管内径为（2.83±0.80）mm，组间差异无统计学意义（P＞0.05）。根据术前目标血管的内径和穿刺是否成功，进行ROC 曲线成对对比分析，传统组和超声引导组的曲线下面积分别为0.821 和0.973，差异有统计学意义（P<0.05），见表1、图1。

表1 两种PICC 穿刺置管方法的相关统计学分析

图1 两种穿刺置管目标血管内径与穿刺成功ROC 曲线分析

3 讨 论

PICC 管因其操作方便、可长期带管等诸多优点在临床广泛应用。但老年患者血管的弹性下降、脆性增加、充盈度改变，以及因肥胖而皮下脂肪厚血管又深又细且不明显、或因消瘦而血管滑或表浅，老年患者感知、思维、记忆、行为的衰退等因素大大增加了穿刺的难度[2]。

随着超声技术快速发展和在临床广泛运用，利用超声实时引导穿刺，可以清晰地了解目标静脉内部结构及与周围组织解剖关系，明确静脉的走形，避免盲目操作[3-4]。本研究中超声引导组在一次穿刺成功率、并发症发生率、期前拔管率、ROC 曲线分析上，都优于传统穿刺组（P<0.05），表明超声实时引导下PICC 在老年患者中应用的优越性。有12 例传统穿刺置管失败后改用超声引导置管，其中10 例一次穿刺成功，2 例多次穿刺成功置管，但出现穿刺点渗血、周围血肿等并发症，因不畅和感染期前拔管。究其原因，可能是因为血管本身存在一定的缺陷和患者的不配合，加之多次穿刺造成血管和周围组织损伤加大，周围组织出血增多，血管痉挛等。因此术前评估若传统穿刺存在一定风险的，应采用超声引导穿刺，以提高一次成功率，减少并发症的发生，减少期前拔管，最终减少患者的疾苦。

在实际操作中，影响老年患者PICC 穿刺置管的因素很多，本研究只分析比较一次成功率、并发症发生率、期前拔管率，ROC 曲线分析时单纯地将穿刺血管内径作为比较分析的指标，未将肥胖、配合程度、血管脆性等不可量化指标列入分析对比，有待今后进一步研究。

综上所述，超声实时引导穿刺能有效地提高PICC 置管的安全性和成功率，减少并发症的发生，减少期前拔管，且操作简单方便，无电离辐射危害，可作为老年患者PICC 穿刺置管的首选方案。