胃内注气法在重症患者盲置CORFLO 胃肠营养管中的应用

楼 屹 朱之青 李中美

最新指南建议，“对经胃喂养不耐受或有高误吸风险的患者，采用幽门后喂养途径，如鼻肠管等”，“对于重症患者，宜盲置鼻肠管”[1]。但采用盲法将鼻肠管置入幽门后并不容易，螺旋型鼻肠管和CORFLO 胃肠营养管是目前临床上应用较多的两种鼻肠管，尽管CORFLO 胃肠营养管相比螺旋型鼻肠管盲置成功率较高，但仍有部分失败病例[2-3]。研究认为，胃内注气法可补救性应用于螺旋型鼻肠管盲置失败的重症患者，但是否同样适用于CORFLO 胃肠营养管尚不明确[4]。为进一步提高CORFLO 胃肠营养管盲置成功率，本研究对部分重症患者采用胃内注气置入法与传统“CORPAK10-10-10”置管法比较，以评价其临床可行性，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015 年4 月—2018 年8 月浙江省宁波市中医院重症医学科收治的需要置入CORFLO 胃肠营养管进行肠内营养支持的重症患者126 例，其中2015 年4 月—2017 年2 月收治的采用传统“CORPAK10-10-10”床边盲置法[5]的患者66 例为对照组，2017 年3 月—2018 年8 月收治的在判断CORFLO 胃肠营养管入胃后采用反复胃内注气间歇进管的患者60 例为胃内注气组。本研究符合医学伦理学标准，经本院医学伦理委员会审核通过，患者或家属签署知情同意书。

1.2 纳入标准 （1）年龄＞18 岁；（2）入住ICU 需要进行肠内营养支持，且经主管医师判断疑有经胃喂养不耐受患者。

1.3 排除标准 （1）严重血流动力学不稳定；（2）严重腹内高压；（3）恶性心律失常；（4）损伤或病情不允许置入鼻肠管者，如颅底骨折、咽喉部及食道损伤；（5）已行经皮胃造瘘或空肠造瘘者；（6）孕妇；（7）禁忌使用甲氧氯普胺者。

2 方 法

2.1 置管方法 选择美国CORPAK 公司生产的CORFLO 胃肠营养管12FR，43（外径4.0mm，长度109cm；内径3.0mm，管腔容积7.7mL）（见插页图1），所有置管均由本科同一位熟练掌握置管技术医生专职完成。采用“CORPAK10-10-10”置管方法，置管前10min 静脉注射甲氧氯普胺10mg，200mL 生理盐水浸泡及冲洗营养管2～3min，固定导丝并关闭侧孔，预测量从患者耳垂至鼻尖再到剑突距离之和作为置管到胃长度，一般50cm 左右，同时抬高床头至30°，使患者接近于右侧半卧位。经鼻腔置管至预测量长度，向管内注气通过听气过水声确定营养管已置入胃内。随患者呼吸继续向前轻柔推进营养管，感觉阻力明显增大立即回撤营养管，当感觉稍有阻力后突然落空提示可能已通过幽门，置管至体外剩余10cm。胃内注气组在判断营养管入胃后，营养管末端连接50mL 注射器，缓慢注入50mL 空气的同时随患者呼吸向前轻柔进管，然后用注射器回抽，持续重复此操作间歇进管，直至预定长度。

2.2 管端位置判断 通过腹部听诊法[4]、测定回抽消化液PH 值[4]、真空试验[4]、导丝回弹试验[6]初步判断CORFLO 胃肠营养管位置。再由营养管末端注入20mL 生理盐水冲洗，抽出导丝后固定营养管。最后通过腹部X 片确定管端位置，管端位于十二指肠降部及之后为“成功”，反之为“失败”，见插页图2。

2.3 观察指标 两组患者性别、年龄、急性生理与慢性健康评分（APACHEⅡ评分）、机械通气及镇静药物应用情况对比。营养管进入鼻腔开始计时，至营养管固定完毕结束操作。观察置管成功率、置管时间、置管期间生命体征变化及置管并发症。

2.4 统计学方法 应用SPSS 19.0 统计软件，计量资料以均数±标准差（） 表示，组内比较采用方差分析（ANOVA），组间比较采用成组t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

3 结 果

3.1 两组一般资料比较 对照组和胃内注气组患者性别、年龄、APACHEⅡ评分、应用机械通气及镇静药物所占比例等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

3.2 两组置管成功率与置管时间比较 对照组置管成功率72.73%，置管时间（25.97±5.43）min，胃内注气组成功率93.33%，置管时间（14.47±4.15）min，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。按APACHEⅡ评分[7]区分，对照组APACHEⅡ评分＜20 分患者13例，胃内注气组11 例，两组置管成功率差异无统计学意义（92.31%比100.10%，P＞0.05）；胃内注气组APACHEⅡ评分≥20 分患者49 例，对照组53 例，胃内注气组置管成功率（91.84%）明显高于对照组（67.92%），差异有统计学意义（P＜0.05）。

3.3 两组置管期间心率（HR）、呼吸（RR）、平均动脉压（MAP）变化 对照组置管过程中HR、MAP、RR 明显上升（P＜0.05），置管后1h 恢复到置管前水平。胃内注气组置管过程中HR、MAP、RR 上升不显著，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

3.4 两组并发症情况 鼻黏膜渗血为最常见置管并发症，两组各5 例，无需处理，渗血自行停止。所有患者无呼吸道置管、纵膈置管、消化道出血及消化道穿孔等严重并发症。胃内注气组置管后查腹部X 片未见明显胃肠胀气情况，无返流、误吸发生。

4 讨 论

相关文献报道，“CORPAK10-10-10”床边盲置鼻肠管成功率达88%～91%，置管时间5～20min[5，8]。但本研究中采用此方法置管成功率仅72.73%，远低于文献水平，笔者认为可能与入选患者APACHEⅡ评分较高有关。APACHEⅡ评分可客观反映患者疾病严重程度和判断预后。针对螺旋型鼻肠管的回顾性研究中，其置管成功率与APACHEⅡ评分呈负相关，且APACHEⅡ评分≥20 分者置管成功率明显下降，原因为患者病情危重程度增加后，胃肠功能障碍发生率明显增高[9-10]。本研究也以APACHEⅡ评分是否>20 分为切入点，观察高APACHEⅡ评分对CORFLO 胃肠营养管置管成功率的影响。Nguyen 等[11]发现，在所有胃排空延迟影响因素中，APACHEⅡ评分与患者胃动力相关性最强。因此，对于推进式置入CORFLO 胃肠营养管，在胃动力不足时势必导致营养管在胃内推进困难，且在遇到阻力回撤营养管时，易反折偏移入幽门路径，导致置管失败，置管时间延长。

表1 两组肠内营养患者一般临床资料比较（x±s）

表2 两组肠内营养患者置管期间生命体征变化比较（次/min）

表2 两组肠内营养患者置管期间生命体征变化比较（次/min）

注：与同组置管前比较，*P<0.05；对照组采用传统“CORPAK10-10-10”床边盲置法；胃内注气组采用反复胃内注气间歇进管；HR：心率；MAP：平均动脉压；RR：呼吸；1mmHg=0.133kPa

组别对照组置管前置管中置管后1h胃内注气组置管前置管中置管后1h例数66 HR MAP（mmHg）RR 76.73±8.91 112.36±10.68*71.98±7.96 76.39±8.66 106.53±10.65*80.11±8.53 16.87±4.58 26.45±5.77*17.12±4.87 60 72.58±8.69 78.21±9.38 75.38±7.69 77.68±7.64 83.67±8.12 73.87±7.12 17.23±5.11 19.26±5.62 17.34±4.71

鉴于前期临床工作中遇到的困难，笔者对后续重症患者尝试参照相关文献采用胃内注气法置入CORFLO 胃肠营养管。一项Meta 分析显示，相比应用促胃动力药，胃内注气法更有利于提高鼻肠管置管成功率[12]。但目前研究主要针对于螺旋型鼻肠管[4，13-15]，未见有关于胃内注气法置入CORFLO 胃肠营养管相关研究报导，对其临床应用的可行性及安全性尚待评价。本研究显示，胃内注气法盲置CORFLO 胃肠营养管成功率、置管时间均较对照组明显提高，特别是对APACHEⅡ评分≥20 分的困难置管患者仍具有较高成功率。向胃内注入气体使气体作为胃内容物诱导反射促进胃蠕动，使营养管在胃内推进顺利，注气还可以使管端周边的胃腔扩张或幽门开启，减少推进过程中胃壁的回弹阻力，避免营养管在胃内反折打圈。

另外，本研究发现，CORFLO 胃肠营养管特殊的“子弹头”设计在贴胃壁皱褶推进中对胃壁具有一定的刺激，对照组置管过程中患者的HR、MAP、RR 均较置管前明显上升，置管后1h 可恢复到置管前水平，与有关文献对CORFLO 胃肠营养管置管过程中生命体征变化报道基本一致[16]，说明“CORPAK10-10-10”置入CORFLO 胃肠营养管对重症患者仍有潜在风险。而胃内注气法患者置管过程中HR、MAP、RR 较置管前后变化并不显著，生命体征相对较平稳。原因可能是通过管端注气，胃壁皱褶因充气而消失，减少了“子弹头”推进过程中对胃壁的直接刺激。

并发症方面，大量胃内注气易引起胃肠胀气，增加患者返流、误吸风险[17]。本研究对胃内注气法进行了改良，仅在营养管推进同时缓慢注入少量气体。研究认为，即使少量注气仍可刺激幽门扩张，促进胃蠕动[4，15，18]。同时本研究在每次进管间歇将气体回抽，减少了相关并发症的发生。

综上所述，胃内注气法有助于提高重症患者，特别是高APACHEⅡ评分患者CORFLO 胃肠营养管置管成功率，缩短置管时间，且侵袭性小，并发症少，值得临床进一步探讨和应用。