经乳晕下切口手术治疗中重度男性乳腺发育症

王钠 张兆祥 马显杰 易成刚

[摘要]目的：探讨经乳晕下切口腺体切除术治疗中重度男性乳腺发育症的临床疗效。方法：2017年1月-2018年8月收治9例中重度男性乳房发育患者，核磁共振检查提示主要为腺体组织，经乳晕下弧形切口，沿皮下脂肪深筋膜層与腺体层进行钝性剥离向下至胸大肌表面，钝性掀起胸大肌表面腺体组织，从乳晕下切口完整取出腺体组织，乳晕切口对位缝合。术后随访双侧乳头、乳晕周围皮肤血运、颜色、感觉是否异常，双侧胸廓是否平整、对称，乳晕下切口瘢痕是否明显。结果：接受手术治疗的9例患者术后均无血肿、感染，无乳头、乳晕区皮肤缺血坏死及感觉障碍等并发症发生，切口均一期愈合。1例患者术后双侧乳房区皮肤感觉稍差，6个月后恢复正常，双侧胸廓对称、平整，胸廓轮廓自然。结论：经乳晕下切口腺体切除术治疗中重度男性乳腺发育症安全、有效，术后效果满意，值得临床推广。

[关键词]男性乳腺发育症;乳晕下切口;钝性剥离;外科手术;美容效果

[中图分类号]R655.8    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）09-0045-03

男性乳腺发育症（gynecomastia，GYN）是一种男性较常见的良性乳腺疾患，占男性乳房疾病的60%～80%[1]。国内男性乳腺发病率逐年升高，大部分患者为青少年[2]。GYN虽为良性病变，但给患者身心造成严重损害。目前治疗GYN的手术主要分为开放手术及微创手术，其中开放手术以腺体全部切除术为主，微创手术则包括吸脂联合腺体切除术、微创旋切术等。临床关于不同术式治疗轻中度GYN的文献报道较多[3-5]，由于传统的腺体全部切除术创伤较大，术后瘢痕较明显，GYN患者对术后外观形态要求较高，现在已较少采用;吸脂联合腺体切除术针对脂肪较多而腺体较少的乳房临床治疗会有好的效果，而部分以腺体为主要组织的中重度男性乳房发育症采用乳晕下弧形切口腺体切除术取得了良好的效果。现报道如下。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本组共9例男性患者，年龄17～32岁，平均23岁，均为双侧乳房发育症者，纳入标准：①按Simon等[6]分级为中重度;术前行乳房触诊、彩超、MRI检查报告均为男性乳腺发育症，术后经病理学确诊、彩超证实有明显的腺体组织;②所有患者病程均超过12个月;③乳房发育直径≥6cm，查体呈少女或青春期女性乳房;④药物治疗3个月以上不消退;⑤外阴生殖器发育正常、性染色体为XY、性功能正常;⑥要求手术治疗。排除标准：①合并严重心、肝、肾及血液系统疾病;②细针穿刺或活检确诊为乳腺癌;③因慢性肝炎、肝硬化或长期服用异烟肼、雌激素、毛地黄等引起的乳房异常发育;④伴有垂体肿瘤或假两性畸形。所有患者均签署知情同意书。手术前后均留取照片。

1.2 手术方法：术前进行常规检查，包括血常规、凝血功能、传染病四项和彩超等。①患者站立位，术前画线标记乳房增大范围，然后取仰卧位，全麻插管成功后，双臂外展90°，术区常规消毒，铺无菌单;②沿乳晕下缘与正常皮肤交界处标记切口线，长约4cm，局部肿胀麻醉，逐层切开皮肤、皮下组织至乳腺组织，在筋膜与腺体间隙向四周钝性剥离至胸大肌表面，在胸大肌表面与腺体间疏松组织间钝性掀起乳腺组织，将乳腺组织从乳晕下切口完全取出（见图1）;③生理盐水反复冲洗腔隙，严密止血，检查无明显活动性出血，放置负压引流管1根，逐层缝合切口，同术式处理对侧乳房（见图2），无菌敷料包扎，胸部弹力绷带固定。

1.3 术后处理：术后均常规留置引流管3～5d，给予止血、抗炎等治疗，7d后拆线，切口愈合后胸部继续弹力加压塑形1个月。

1.4 观察指标：主要观察术后双侧乳头、乳晕血运情况，对所有患者术后进行3～6个月随访，对胸廓是否平整、对称、自然及切口愈合情况、瘢痕是否明显，棉签触碰乳头乳晕，观察患者感觉情况。

2  结果

所有9例男性乳房发育症患者肥大乳房消失，术中术后无异常出血，平均出血量约50ml，未出现皮下血肿、皮下积液、乳头乳晕缺血坏死，切口均一期愈合，平均住院9d，术后穿弹力塑身衣塑形1个月。随访3～6个月，患者胸部两侧对称、平整，切口瘢痕不明显，皮肤无瘀血及凹凸不平现象，无复发，乳头乳晕感觉正常，外观满意。

3  典型病例

男，21岁，诊断为男性乳房发育症。双侧乳房呈女性乳房下垂形态，术前行乳房B超及MRI检查提示双侧乳腺发育以腺体型为主（见图3）。手术前测量经乳头胸围为103cm，术后为92.0cm。左侧乳房取出纤维腺体组织260g，右侧取出257g，术后经病理学确诊、证实有明显的腺体组织，符合男性乳房发育（见图4）。术前及术后6个月对比图片见图5。

4  讨论

男性乳房发育为一种良性病变，其异常发育与激素水平及机体对激素的敏感性增高有关，以青春期发育最为多见，患者胸廓类似女性，易产生自我性别认同的心理障碍，严重影响生活及社交，为此GYN患者尤其是中重度GYN患者要求手术治疗的愿望非常迫切[7]。既往部分患者发现双侧乳房体积增大后，通过药物治疗减少乳房体积，未达到满意效果，所以，手术矫正男性乳房肥大，改变胸廓外形成为一种有效方法。目前对于男性乳房发育症的手术方式大多采用传统开放式切除术、即在增生侧的乳房外上或外下皱襞作一较大切口，将腺体完整切除。虽然该术式可以非常彻底地切除病灶，并且也需注意留置适量脂肪组织来保护乳晕及乳头的形态及血供，但该术式切口大、手术时间长、术中出血多、术后并发症多、手术瘢痕大并且很不美观[8-12]。李璐等[13-14]使用超声引导下Mammotome真空辅助乳腺微创旋切术治疗男性乳腺增生症，其优势在于定位精确、切口微小，缺点在于仅可用于乳腺增生较轻的患者，且费用较高。金长鑫等[15]采用经腋下入路刮吸法治疗男性乳房发育症，针对脂肪较多腺体少的男性乳房发育也获得了满意效果。商江峰等[16]对男性乳房发育症36例行乳腔镜治疗，术中应用超声刀，出血量少、创伤小、美容效果佳，但这些手术方法尚处于发展阶段，技术还未普及，且操作较繁琐，在基层医院开展受限。何林等[17]采用经脐入路脂肪抽吸术治疗男性乳房发育症，临床上一部分患者治疗效果明显，此种手术方式优点是切口隐蔽、瘢痕小，缺点是不能用于腺体型男性乳房发育的治疗。岳书勇[18]通过对比经乳晕弧形切口和传统切口治疗男性乳房发育症效果，乳晕下切口治疗男性乳房发育胸壁外形满意度及手术瘢痕满意率均高于传统切口治疗组。

本次采用经乳晕下切口手术治疗男性乳房发育症，术前对患者乳房肥大进行分度，诊断乳房下垂的程度[18]分3度：Ⅰ度，乳房下垂，乳头与乳房下皮肤反折线平行;Ⅱ度，乳头位置低于乳房下皮肤反折线，但高于乳房最低位置;Ⅲ度，乳頭位于乳房的最低位置。乳晕下弧形短切口治疗男性乳房发育症患者均为Ⅱ度以上，术前双侧乳房MRI检查腺体量超过乳房体积一半以上，并排除恶性病变者。乳晕下切口治疗中重度男性乳房发育在术中应注意以下几点：①手术过程中尽可能保留足够的皮下脂肪及深筋膜层，以避免术后乳房区凹陷及胸廓不平整;②在深筋膜与腺体间钝性剥离至胸大肌表面，胸大肌与腺体间疏松组织间向上抬起腺体组织，整体取出腺体组织，加强对周边移行组织的处理，动作均匀，保证乳房外观平整;③乳晕下小切口切开皮肤组织后采用钝性剥离，手术过程创伤小，出血少，术后水肿较轻，愈合时间较短，住院时间缩短;④通过更小的切口达到相同甚至更好地治愈患者的效果，手术瘢痕较美观，利于患者重拾信心，尽早融入社会;⑤术后1个月胸部使用弹力绷带，利用男性患者自身皮肤强大的弹性回缩力[19]，使术后患处更加美观。

综上所述，在把握好手术适应证的情况下，经乳晕下切口可彻底切除增生的腺体组织，不会增加手术时间、术中出血量、术后皮下积液，且术后美容效果好，切口瘢痕不明显，患者易于接受，值得临床推广应用。

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[收稿日期]2019-02-26

本文引用格式：王钠，张兆祥，马显杰，等.经乳晕下切口手术治疗中重度男性乳腺发育症[J].中国美容医学，2019，28（9）：45-47.