集束化护理在吻合血管桥式交叉皮瓣移植术中的应用

刘晓雪 梁漪 高磊

[摘要]目的：探究集束化护理在吻合血管桥式交叉皮瓣移植术中的应用。方法：将86例接受吻合血管桥式交叉皮瓣移植术治疗的患者随机分为研究组（43例）和对照组（43例）。对照组采用常规护理，研究组在对照组基础上进行集束化护理。比较两组患者皮瓣成活情况、血管危象发生情况、断蒂时间、断蒂后功能恢复时间和心理状态。结果：护理后，研究组皮瓣成活率（97.67%）显著高于对照组（83.72%），血管危象率（6.98%）显著低于对照组（30.23%），差异均具有统计学意义（P<0.05）。护理后，研究组断蒂时间显著低于对照组（P<0.05）。两组间断蒂后功能恢复时间比较，研究组≤3d者占比显著高于对照组;研究组4～7d及>7d者占比显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。护理后，两组患者SAS、SDS评分均降低，且研究组均低于对照组（P<0.05）。结论：集束化护理在吻合血管桥式交叉皮瓣移植术中的应用效果良好，可有效促进患者皮瓣成活，减少术后血管危象和负性情绪，促进患者早日康复，值得临床推广。

[关键词]集束化护理;吻合血管桥式交叉皮瓣移植术;血管危象;皮瓣成活;断蒂

[中图分类号]R47    [文献标志码]B    [文章编号]1008-6455（2019）09-0135-04

吻合血管桥式交叉皮瓣移植术是外科常用的术式之一，可对意外事故或肿瘤术后大面积复合型的组织损伤进行修复，手术效果确切但难度较高，术后可能出现皮瓣坏死、血管危象等症状[1-3]。且手术作为一种应激因素，会导致患者尤其经历过意外事故或肿瘤手术者产生应激反应，出现焦虑、抑郁的负性心理，不利于其康复[4]。因此，采取有效的护理措施对促进吻合血管桥式交叉皮瓣移植术的成功具有重要意义。集束化护理是一种较新的护理模式，指集合一系列有循证基础的治疗及护理措施，来处理某些难治的临床病症，帮助医护人员通过循证理念及实践基础而非经验对患者进行护理，优化护理服务及护理结局。目前集束化护理已被国内外学者应用于预防呼吸机相关性肺炎、静脉置管及急救中，效果显著[5]，但国内集束化护理在外科手术中的应用较为少见，且缺乏相关的临床依据。笔者对行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术的患者进行集束化护理，取得了一定的研究成果，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：选取2016年9月-2018年11月于笔者医院行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术患者86例，按照奇偶数法随机分为研究组及对照组，每组各43例。其中研究组男23例，女20例;年龄23～55岁，平均年龄（41.15±5.08）岁;皮瓣面积0.9cm×2.0cm～4.5cm×4.7cm，皮瓣面积中值为3.64cm×1.29cm;意外事故受伤行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术29例，肿瘤等疾病切除术后行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术14例[6];手术部位：四肢19例、腹部17例、头部7例。对照组男24例，女19例;年龄25～59岁，平均年龄（41.34±5.13）岁;皮瓣面积1.1cm×1.7cm～4.2cm×5.1cm，皮瓣面积中值为3.68cm×1.25cm;意外事故受伤行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术30例，肿瘤等疾病切除术后行吻合血管桥式交叉皮瓣移植术13例;手术部位：四肢18例、腹部15例、头部10例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经笔者医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 纳入及排除标准：纳入标准：①符合吻合血管桥式交叉皮瓣移植术治疗指征，能完成手术者[7];②术前凝血功能及血常规正常者;③患者无精神障碍，对研究知情且自愿参与研究，并签署知情同意书。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器功能障碍者;②临床资料不完整及不能接受全程集束化护理者;③术前合并严重感染者[8]。

1.3 方法：两组患者术后均给予抗感染、抗凝、扩血管，解痉以及气道湿化等术后常规处理[9]。

1.3.1 对照组：实施常规护理。根据笔者医院责任制护理原则，对患者及家属进行手术知识宣教[10]，进行常规术前准备如清洁皮肤等处理。术后指导患者卧床休息，帮助其翻身。引导患者进行各项常规检查，通过烤灯照射进行皮瓣保温，并进行换药等术后护理工作，直至患者出院（一般为3～4周）。

1.3.2 研究组：在对照组基礎上实施集束化护理。护理人员大量阅读文献并对患者病情病史及自身情况进行了解，预估潜在的护理风险，根据既往研究结果及科室专家的指导制定集束化护理方案。集束化护理措施包括：①心理护理：护理人员用亲切热心的态度与患者及家属进行充分沟通和交流，并指导家属给予患者情感支持。医护人员根据患者不同心理状况，采取不同交谈方式，增强其预后信心，必要时进行一定的心理疏导。还可通过音乐疗法和深呼吸转移患者注意力，降低其对手术创口的应激心理[11];②认知护理：责任护理人员以通俗易懂的语言，宣讲手术相关知识、手术优势、治疗流程和注意事项，增强其治愈信心;③体位护理：术前强调强迫体位及皮瓣区绝对制动的必要性，指导患者维持强迫体位、进行床上排便训练，增加术后行为的顺应性。术后指导患者取平卧位，避免压迫拉扯皮瓣，让皮瓣位置与心脏基本持平或稍高[12];④饮食与睡眠护理：鼓励患者进食新鲜蔬菜，鸡汤等高营养、易消化食物，均衡饮食结构，禁食辛辣刺激性食物。帮助患者规律作息，以适宜的灯光与音乐辅助患者入睡;⑤温度护理：通过恒温仪对术区进行温度调控，每2h检测一次，正常为36℃左右，密切关注皮瓣血管危象，若有温度异常及血管危象及时告知医生[13];⑥断蒂护理：桥式皮瓣移植术血管蒂裸露，观察其动脉搏动及静脉回流情况，通过逐渐加长血管蒂血流阻断时间帮助皮瓣适应断蒂过程，直至阻断时皮瓣无颜色变化为止[14]，护理至患者出院（一般为3～4周）。

1.4 观察指标

1.4.1 皮瓣成活及血管危象：观察并记录两组患者术后皮瓣成活情况，成活皮瓣一般呈微红白色，并经激光多普勒血流仪（帕瑞医学科技有限公司，PeriFlux 5000型）确定血流灌注良好，皮瓣成活。若皮瓣颜色变浅，温度及张力下降，毛细血管反应时间延长，则表示存在动脉危象;若皮瓣出现红色斑块甚至转黑，温度下降，张力提高，出现静脉回流障碍表示存在静脉血管危象，观察并记录两组患者血管危象发生情况。

1.4.2 断蒂时间：观察并记录两组患者术后断蒂时间，根据断蒂时间将患者纳入≤3d，4～7d以及>7d三个组群。

1.4.3 斷蒂后功能恢复时间：观察并记录两组患者断蒂后功能恢复天数，以皮瓣痛觉、触觉等恢复正常表示其功能恢复良好。

1.4.4 心理状况：根据抑郁自评量表（SDS）评分、焦虑自评量表（SAS）评分对患者心理状况进行评价。SAS、SDS分别包括12条文字症状描述，根据症状出现的频度分为4级评分（1～4分），总分乘以1.25倍为标准分，其标准分的分界值一般为50分，高于50分则表示存在焦虑、抑郁情况，且总分越高抑郁、焦虑程度越高。

1.5 统计学分析：使用SPSS 17.0统计学软件进行分析。断蒂时间、SAS、SDS评分为计量资料，使用均数±标准差（x?±s）表示，组内比较行配对t检验，组间比较使用独立样本t检验。皮瓣成活及血管危象发生、断蒂后功能恢复天数分布为计数资料，以频数表示，进行卡方检验。P<0.05，表示差异有统计学意义。

2  结果

2.1 皮瓣成活及血管危象发生情况比较：研究组皮瓣成活率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。研究组血管危象发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 断蒂时间比较：研究组平均断蒂时间为（19.04±8.17）d，对照组平均断蒂时间为（25.15±4.09）d，研究组断蒂时间显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3 断蒂后功能恢复时间比较：研究组≤3d者显著高于对照组;研究组内4～7d及>7d者显著低于对照组，差异均具有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4 SAS、SDS评分比较：护理前，两组患者SAS、SDS评分无统计学差异（P>0.05）;护理后，两组SAS、SDS评分均较护理前降低，且研究组评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3  讨论

集束化护理由美国健康促进研究所率先提出，在国外多个护理领域被广泛运用，研究与应用日渐成熟，而国内则起步较晚，尤其在外科手术中的应用仍需进一步探索[15]。本研究采用集束化护理，以既往研究中皮瓣移植术护理措施及术后并发症应对手段的科研结论为参考依据，对吻合血管桥式交叉皮瓣移植术各个环节可能出现的护理风险做好预估与准备，并进行程序化、个体化处理，关注生理健康的同时注重对患者心理的关怀，为保证手术的顺利进行及促进患者预后奠定坚实基础。

吻合血管桥式交叉皮瓣移植术成功的重要标志为皮瓣成活，即皮瓣血流灌注正常，而出现皮瓣血管危象（动脉及静脉）均表明皮瓣血运不畅[16]。阮育凤等发现温度控制对患者皮瓣血运具有重要意义，皮瓣温度护理干预可有效减少手外伤皮瓣移植术后患者并发症的发生[17]。向军琳等研究表明控制患者术后体位移动可减少蒂部扭转，避免影响皮瓣血液循环[18]。本研究以既往研究结论为依据，采取相应措施，结果显示，研究组的皮瓣成活率（97.67%）显著高于对照组（83.72%），研究组血管危象发生率（6.98%）则显著低于对照组（30.23%）。分析原因为对照组实施常规护理，对术后皮瓣保温的重视程度不够，仅通过烤灯进行温度维持，一天中照射时间与距离控制繁琐且易出现控制不良的情况。而研究组通过恒温仪对患者术区温度进行控制，严格控制术区温度为36℃左右，通过恒温促进术区微循环及代谢，提高患者皮瓣成活率，降低皮瓣血管危象发生率。集束化护理还通过对强迫体位及皮瓣区绝对制动的训练，帮助患者维持强迫体位，减少对皮瓣的压迫拉扯，促进恢复。集束化护理通过维持皮瓣温度及术区绝对制动提高皮瓣成活率，降低血管危象的发生。

皮瓣在移植初期，血供的维持主要依靠蒂部，后期则部分源于基底组织及创缘，断蒂是皮瓣可通过基底组织及创缘获得足够血供后所进行的处理，一般断蒂时间越短，断蒂后功能恢复越好，说明手术效果越好，而对患者进行合理的断蒂训练可有效改善其断蒂情况[19-20]。本研究结果表明研究组断蒂时间显著低于对照组，对照组仅帮助患者换药，而研究组接受集束化护理，护理人员通过逐渐加长血管蒂的血流阻断时间帮助皮瓣适应断蒂过程，因此断蒂时间更短。本研究还显示两组断蒂后功能恢复时间比较，研究组较对照组更快，其原因可能为：①观察组进行断蒂训练，皮瓣从组织中获得血供能力更强，与组织接触更紧密，痛觉及触觉恢复更快;②观察组接受饮食与睡眠护理，机体营养状态及节律更佳，恢复能力更强。大量研究显示心理干预可有效提高皮瓣移植术患者护理满意度及生活质量[21-22]。集束化护理高度关注患者心理状态变化，并进行相应护理，以减少患者负性心理对治疗及预后的影响。

综上，集束化护理在吻合血管桥式交叉皮瓣移植术中应用效果良好，可有效促进患者皮瓣成活，减少术后血管危象及负性情绪，促进患者早日康复，值得临床推广。

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[收稿日期]2018-12-21

本文引用格式：劉晓雪，梁漪，高磊.集束化护理在吻合血管桥式交叉皮瓣移植术中的应用[J].中国美容医学，2019，28（9）：135-138.