负压引流联合二期减张缝合治疗巨大皮肤表皮囊肿并发感染患者的临床观察

秦 琴，龚南棚，毛爱迪，雷 霞

表皮囊肿，也称为表皮样囊肿或角质囊肿，是一种常见的、良性的、位于真皮内或者皮下的囊性病变，来自于毛囊漏斗部、汗腺等，好发于头皮、躯干和面颈部。典型的临床表现为无症状的单发性结节，直径一般在1～4 cm，直径＞5 cm的表皮囊肿称为巨大表皮囊肿，临床上比较少见[1]。表皮囊肿生长缓慢，多无自觉症状，囊肿一般易于破溃，囊内容物侵入真皮，导致异物巨细胞反应的发生，形成肉芽肿；也可继发感染，感染后囊肿易与周围组织发生粘连，导致溃疡的形成。关于巨大皮肤表皮囊肿并发感染的治疗，目前临床上研究较少，笔者发现采用负压引流联合二期减张缝合治疗巨大皮肤表皮囊肿并发感染患者，可明显减轻患者治疗过程中的痛苦，且缩短创面愈合时间，故在此做一论述，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

巨大皮肤表皮囊肿并发感染患者20例，均为陆军特色医学中心皮肤性病科住院的患者，入选时间从2015年7月―2017年12月。入选标准：①皮肤表皮囊肿的最长直径＞5 cm；②局部皮肤出现红、肿、热、痛的临床表现；③囊肿感染聚合形成脓肿，或者局部皮肤有破溃，有渗脓、坏死或者溃疡等。符合①②③的患者参与研究。

1.2 治疗方法

所有患者入院后经验性的给予青霉素类药物（如果患者对青霉素类药物过敏，则选用头孢类药物）抗感染，同时给予囊肿局部皮肤湿敷、鱼石脂软膏封包等对症处理，待囊肿成熟形成脓肿后，行囊腔清创手术，钝性清除间隔及坏死物质，取分泌物行细菌培养，有囊壁的取组织行组织病理检查。彻底止血后，将聚乙烯醇泡沫敷料完全置于创面中，不留死腔，表面放置聚氨酯泡沫敷料，周围皮肤用半透膜薄膜纸封闭创面及VSD泡沫，负向压力维持在-300～-400 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），可见VSD泡沫塌陷，管型明显，无明显漏气声。更换泡沫敷料行第二次负压引流时，可根据情况用3-0缝线间断缝合创面1～2针，以缩小腔隙两侧的张力，在此基础上安装负压装置，利于后期行二期减张缝合。第2次打开负压引流后，即刻行创面二期减张缝合，缝合前先用手术刀修剪创面周围血供较差的组织，直到有新鲜肉芽组织为止，用可吸收线从腔隙底部逐层缝合至表面，外层皮肤根据腔隙大小采用间断缝合或垂直褥式缝合。在治疗过程中，根据分泌物培养结果调整抗生素，每次安置负压敷料后，对患者行视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分，最长随访时间为2年（图1）。

1.3 评价标准

图1 左臀部脓肿患者安置负压引流治疗前后临床表现

观察和记录患者脓肿周围皮肤红肿范围和程度，溃疡基底面肉芽组织生长情况，每次负压引流持续作用时间以及引流管是否有堵塞、引流出液体颜色，记录患者住院时间。每次更换负压敷料时，对患者疼痛程度采用VAS进行评价，共计10分：0分为无疼痛；0～3分为轻微疼痛，可耐受；3～6分为非常疼痛，影响睡眠；6～10分为疼痛剧烈难忍。数值越大代表疼痛越明显。疗效评价：临床症状体征均消失，创面愈合为治愈；临床症状消失，创面基本愈合，脓腔容积缩小≥50%为好转；仍有疼痛症状，脓腔容积缩小＜50%为未愈。

2 结果

笔者回顾性研究共收集20例临床巨大表皮囊肿并发感染患者，其中男15例，女5例，平均年龄（41.15±17.38）岁（19～77岁），最好发的年龄阶段是在20～30岁（30%，6/20），其次是40～50岁（25%，5/20）。囊肿最长直径平均为（6.09±0.63）cm（5.2～7.8 cm），囊肿周围红肿的最长直径平均为（4.39±0.87）cm（2.8～5.8 cm）。

囊肿内分泌物培养结果提示3例并发路邓葡萄球菌感染，2例并发金黄色葡萄球菌感染，并发肺炎克雷伯菌感染、类白喉棒状杆菌感染、大芬戈尔德菌感染、不解糖嗜胨菌感染各1例。其中1例为超级耐药菌，2例为厌氧菌。

13例患者行组织病理检查，结果均符合表皮囊肿伴感染的诊断。镜下可见囊壁、炎症反应及异物巨细胞反应，无1例囊肿观察到恶变倾向。

患者平均住院时间为（17.55±4.37）d（12～28 d）。所有患者在囊肿清创手术后给予负压引流治疗，第1次安置负压持续时间 平 均 为（6.35±1.04）d（5 ～ 8 d），打开负压敷料，可见创面周围红肿有明显消退，清创后形成的溃疡基底面可见新鲜肉芽组织。第2次安置负压持续时间平均为（6.65±1.37）d（5 ～ 8 d），打开敷料可见溃疡面两侧皮肤向创面中央靠拢，创面张力减小。第1次安置负压引流装置的VAS评分为（2.25±0.64）分（1～3分），第2次更换负压引流装置的VAS评分为（1.45±0.51）分（1～2分），均属于轻微疼痛，患者可耐受。所有患者创面行二期缝合后愈合可，均择期拆线，治愈率为100%。在负压治疗期间，无1例患者发生引流管堵塞，对敷料无过敏或者有敷料脱落的现象。该种联合治疗方法所带来的疼痛程度能被患者所接受，无其他明显的不良反应。在最长2年的随访中，无1例患者在原位复发。

3 讨论

表皮样囊肿是最常见的皮肤囊肿之一，好发于头颈部、躯干及四肢[2]，临床表现无特异性。组织病理学特征显示囊壁不含真皮内的皮肤附属器结构。囊内容物主要由分层排列的角化物质组成，包含蛋白质、脂类物质及胆固醇结晶，并混杂有脱落的破碎表皮组织，常会钙化[3]。关于表皮囊肿的发病原因目前没有统一的观点，在文献中报道了一些理论。一种是胚胎期异位外胚层组织发育理论，指在细胞分化过程中，中外胚层细胞发生异位所致，多见于骶尾、锁骨、颈部等部位的表皮囊肿，常并发有脊柱裂、皮下脂肪瘤等；一种是感染等局部创伤导致表皮细胞进入到真皮中，多见于四肢的表皮囊肿；一种是毛囊皮脂腺单元发生炎症，导致真皮中囊性反应的发生，多见于面颈部和躯干的囊肿；一种是小汗腺感染了人乳头瘤病毒（HPV），多见于手掌或者足底的囊肿[4]。

将直径＞5 cm的表皮囊肿称为巨大表皮囊肿，好发于男性老年患者，发病部位常位于毛囊皮脂腺，生长迅速，缺乏中央孔[5]，感染和恶变是其常见的并发症，感染常会导致疼痛以及囊肿自发性的破溃[6]，引起邻近真皮严重的炎症反应，形成角蛋白的异物肉芽肿[7]及募集大量黑素沉积于巨噬细胞和巨细胞中[8]。磁共振成像（MRI）被认为是表皮囊肿推荐的首选检查方法，但最终确诊需行组织病理检查[9]。

对于表皮囊肿的治疗，一般采取手术扩大切除，治疗效果满意[6]。但对于临床上巨大皮肤表皮囊肿且并发感染的患者，入院时已经丧失最佳手术指征，临床表现为局部皮肤红、肿、热、痛，或者囊肿破溃已形成皮肤溃疡，且患者可能并发有多种内科疾病。该种类型的表皮囊肿在临床上治疗常棘手，传统的创面碘伏纱布换药给患者带来的痛苦大，有可能在换药的过程中囊壁不能完全清除，脓液集聚，炎症反应持续存在，造成局部组织坏死加重，溃烂加深，创面难以愈合，长期持续的炎症反应可能导致后期囊肿复发的几率大[4]。因此，临床上需要寻找一种更佳的治疗方案，在控制表皮囊肿继发感染的同时，能促进囊肿破溃后形成溃疡面的愈合。

负压引流术，是一种负向压力及非侵袭性的敷料换药技术，被成功应用于多个领域。已有文献报道将负压引流用于治疗皮肤感染性疾病，可获得较好临床疗效，主要原因在于负压可及时移出创面渗出、脓液，减轻肿胀，同时使创面保持一个潮湿、封闭及无菌的环境，可促进肉芽生长和局部血液循环，减少细菌定植，最终缩小创面[10]。基于以上负压引流治疗感染创面的优势，笔者认为可将负压引流用于治疗巨大表皮囊肿所形成的溃疡面，然而持续的给予负压引流治疗。虽然与传统的换药相比，能明显缩短治疗时间及减轻患者治疗过程中的痛苦，但患者需要长期住院，经济负担重，且安置负压装置后，活动不便，也给医院及患者带来一些不利之处。笔者在临床中发现安置负压时，可采取减张安置方式，以减小溃疡面两侧皮肤的张力，打开负压后，在建立有新鲜肉芽组织的基础上，立即行创面二期减张缝合，伤口愈合可。

笔者本次收集的病例均为临床上巨大表皮囊肿并发感染的患者，囊肿体积大，且入院时局部皮肤已出现红、肿、热、痛或者破溃，丧失完整切除囊肿且一期缝合的手术指证，在全身抗感染的同时，待脓肿成熟后，给予清创治疗。在清创过程中，可见大部分囊壁组织已坏死，用手术刀尽可能一次性清除可见坏死组织，同时用纱布反复摩擦清洗囊壁形成的空腔后，反复用双氧水、碘伏及生理盐水冲洗创面，继而给予创面负压引流治疗。笔者观察到所有患者在行第一次负压引流治疗后，创面周围皮肤红肿可得到明显改善，溃疡基底面肉芽组织开始变得新鲜，在行第2次负压引流治疗后，肉芽组织较第1次有明显增多，溃疡面明显变浅，可行二期减张缝合，且治疗过程中所造成的疼痛程度患者可接受，在治疗过程中无心理压力，护理负压引流管及装置的过程能够被患者接受。

通过回顾性分析20例巨大表皮囊肿并发感染患者的临床治疗，笔者发现采用负压引流联合二期减张缝合治疗该类型的疾病，主要优点在于减少了患者住院时间及传统换药治疗过程中的痛苦。虽然负压引流可明显促进创面肉芽的生长，但为维持负向压力，患者必须住院，且负压所带来的肉芽生长的速度仍然慢于缝合促进伤口生长的速度。采用减张缝合的原因在于创面腔隙大，为尽可能的减少缝合所造成的空腔，故采用可吸收线逐层减张缝合，患者伤口均愈合可。因此负压引流联合二期减张缝合可用于临床上治疗巨大皮肤表皮囊肿并发感染患者，能明显缩短住院时间，且伤口愈合可，复发率低，患者痛苦少，为临床诊疗提供一定参考。