综合疗法协助抑郁性神经症学生走出迷雾

文娟

[摘要]随着社会发展，心理咨询朝兼容和整合化方向迈进，可以根据情况同时采用几种不同学派的方法。小A是一个因家庭关系和自身心理原因导致的抑郁性神经症案例，抑郁情绪已持续近两年时间。以合理情绪疗法和家庭疗法为主要辅导理论，综合运用不同疗法，通过班主任等老师的配合并及时和家长沟通来争取更多社会支持，在合力作用下逐步减轻其心理障碍，以期恢复正常生活和学习。辅导效果明显。

[关键词]抑郁性神经症; RET表格; 合理情绪疗法;家庭治疗

[中图分类号]G44 [文献标识码]B [文章编号]1671-2684（2019）23-0030-05

一、抑郁症还是抑郁性神经症？

“我觉得自己抑郁了，但我不敢找心理老师，怕他们让我去医院检查，然后就不能来上学了。”

“老师，是不是遇到抑郁，就让学生去医院开诊断，作为建议不来上学的凭证？”

面对学生和家长的这些质疑，我在工作中也不断研究并探索，希望能更科学严谨地帮助学生，能更有效地开展工作。以下的辅导个案就是一次尝试。

（一）个案背景

来访者小A，高一男生，16岁，汉族。晚上容易想事情，睡眠不好。经常不知道未来该怎么办，内心很矛盾。平时住校，周末不愿意回家，不想和父亲生活。

记忆中父亲性格比较急躁，小时候常打自己，所以一直和父亲关系不太亲近。母亲性格温和，疼爱孩子，自己非常喜欢母亲。父母在小A读初中时离婚，小A想跟随母亲生活，但母亲没有固定工作，抚养孩子的经济能力有限。父亲经济状况比较好，姐弟两个孩子判由父亲抚养。姐姐现在已经上大学。母亲离婚后去外地生活，小A放寒暑假都会去看望母亲，很想念母亲。

小A小学成绩比较好，初中家庭发生大变化，来访者自述，从那时起自己就心情很压抑，学习下滑很厉害。成绩考差了就会被父亲责骂，导致自己和父亲关系更差。为此很难受，但又不想和别人说心事。

初二下学期，在姐姐的要求下去医院检查，诊断为重度抑郁，持续服药中。高一再去检查，转为中度。姐弟二人没有把这件事告诉父母，医药费是姐姐支付的。近期父亲想和母亲复合，但母亲并不愿意，来访者内心充满了矛盾，强烈想要离开父亲，要去母亲那里一起生活。

自我描述：会为别人着想，不惹是生非，愿意为集体贡献力量。认为自己小时候性格活泼，现在内向很多，很多事想去做又不敢做，总怕做不好。

（二）分析评估

1.心理测量结果

高一新生入学时测量了“症状自评量表SCL90”，总分偏离正常，其中抑郁、敌对因子分数都比较高（见表1）。

“中小学生心理健康量表（MHT）”测量结果显示，全量表分偏离正常，学习焦虑、对人焦虑、自责倾向、过敏倾向、身体症状、恐怖倾向等因子分偏高（见表2）。

综合以上测量结果，分析评估为抑郁性神经症，并没有发展为抑郁症，主要症状有：情绪低落、消沉、睡眠不好、缺乏自信，对未来的生活比较迷茫。持续时间将近两年。

2.原因分析

（1）生物原因：小A 16岁，正处于“为赋新词强说愁”的阶段，情绪易变化。无其他明显生物因素。

（2）社会原因：从小父母就容易吵架，这种不好的家庭氛围给来访者留下阴影。初中家庭关系出现负性生活事件，给来访者造成较大压力。

（3）心理原因：无法接受家庭关系的改变，亲近的姐姐也不在身边，不良情绪无处疏导，长期积压;不合理信念的困扰。

二、运用综合疗法辅导，助个案成长蜕变

根据以上情况，我决定把减缓来访者抑郁情绪，改变错误认知，逐步回归正常学习和生活，接纳自己家庭现状设定为近期目标。长期目标是帮助他运用所学到的心理学知识，调适心理状态，以良好的心态面对生活。

方法上以合理情绪疗法和家庭治疗为主，由连续动态有序的步骤组成，共分为四个阶段：建立辅导關系与评估阶段、领悟并改变不合理信念阶段、家庭治疗和领悟修通阶段、结束巩固阶段。

第一阶段：建立辅导关系与评估阶段（第1、2次辅导）

第一阶段由两次辅导构成，主要目的是：了解基本情况;建立良好的辅导关系;评估分析，确定主要问题;制定辅导方案。

第1次辅导

（1）介绍保密原则、价值中立原则等，建立良好辅导关系。

（2）倾听小A的主诉，通过摄入性谈话收集资料。

（3）得知小A以前去看过医生，进一步确认他对于抑郁性神经症的认知程度，澄清误区。

（4）坚持保密原则和保密例外原则，需要将小A的一部分情况向班主任反馈。为了建立信任关系，我与小A共同商量并确定告知班主任的内容。

（5）考虑到学校心理老师工作的界限，以及对学校工作的预防预警作用，请小A周末到三甲医院做检查，并将书面检查结果带回来。

辅导后的工作

（1）和班主任联系，了解来访者在班级、宿舍等表现，更全面真实了解来访者的情况。

（2）在保密的前提下，请班主任安排几位乐于助人、乐观积极的学生多关心来访者的学习和生活。

（3）考虑后期是否要转介。

第2次辅导

（1）查看三甲医院的检查结果。小A让姐姐带他去做了检查，情况有所好转。小A配合度很高，这反映出他有积极求助意识。

（2）运用真诚、共情等技术，进一步加深良好的辅导关系。例如，对小A长久以来定期吃药带来的精神和经济上的压力，以及他在初中阶段小小年纪就承受家庭变化，表示理解和同情，认同他在这个过程中表现出来的勇敢。

（3）确定主要问题，制定辅导目标，告知双方的权利和义务。

辅导后的工作

（1）与班主任和学校相关领导反馈沟通，考虑到多种原因，先不转介，做一段时间的心理辅导。具体原因如下：①医院的检查结果是“从重度转向中度”，诊断书中写有“可参加集体生活”的话语。②小A有很强的主动求助意识。③小A家庭情况特殊，父亲有一定暴力倾向，母亲又在异地，如果直接转介，会使来访者陷入困境。④学校有优先招收本地学生的要求。

（2）请班主任协助做好以下工作，尽量给小A提供更多的支持：①继续让学生们多关心小A，带动他参加学校一些文体社团活动。②给小A父亲打电话，对小A在学校的一些进步表现给予大力表扬，借此改善父亲对小A的态度。③给小A的姐姐打电话，让她多和小A联系。

第二阶段：领悟并改变不合理信念阶段（第3～5次辅导）

目的：加深辅导关系;确认来访者的不合理信念;帮助来访者领悟自己的问题与不合理信念的关系;改善来访者和家人的关系。

第3次辅导

（1）介绍合理情绪疗法，让来访者明白不合理信念会导致不好的情绪行为。根据不合理信念的三个特征（绝对化要求 、过分概括化、糟糕至极），察觉自己有没有不合理信念，并建立新的合理信念。

（2）布置辅导作业：为了强化对合理情绪疗法的理解，要求小A按照所学模式，尝试把诱发事件和不合理信念都写出来。强调作业是辅导的重要组成部分，对自己的问题思考检查越认真全面，辅导进步就会越快。

第4次辅导

（1）与小A共同分析家庭作业，采用RET表格的形式（表3）巩固理解合理情绪疗法这一理论，并分析出自己的抑郁情绪不是父母离婚引起，而是自己对这件事的不合理信念所致，从而进一步矫正其不合理认知。

（2）讨论有哪些方法可以调节情绪，让小A从中找出自己适合的方法并坚持去做。小A列举了听音乐、运动、画画、主动参加一些活动等方法，但表示不太喜欢运动，最终选择听音乐和参加社团这两项。

（3）布置辅导作业：让来访者回去后深入挖掘自己的不合理信念，并主动改变这些信念，不断挑战和重建认知模式。鼓励来访者尝试自己选择的方法。

第5次辅导

（1）小A自述上次辅导后，情绪有好转，和同学交流的意愿更强了，没有之前那么压抑了。我肯定了小A的进步，正面鼓励他。

（2）进一步探讨小A不合理信念形成的原因。父母经常吵架使他没有安全感，父亲的打骂让他内心对自己不够认同，总感觉自己很糟糕。家中较好的经济条件以及父母的教育方式使他缺乏一定独立性，与父母形成了一种既依赖又疏远的矛盾关系。从这些经历中获得的负面情绪对他影响很大。现在小A需要不断练习建立新的合理认知。

（3）布置辅导作业：以小A上次说到的不喜欢运动为例，填写RET表格，尝试改变固有的模式，鼓励他做适度运动。

第三阶段：家庭治疗和领悟修通阶段（第6～9次辅导）

第6次辅导

之前我一直想在合适的时候使用家庭疗法，但是小A非常抗拒和父亲沟通。我本想等小A状况更稳定的时候再运用家庭疗法，但突然发生的事情让我改变了计划。

上次辅导之后，小A父亲再次因为和前妻的关系问题打骂了孩子，小A不愿意待在家中，情绪很糟糕，周日提前返校。我们安排了一次紧急辅导，过程如下。

（1）运用放松技术缓解小A的情绪。小A在渐渐放松平靜之后，表示不想再和父亲一起生活，要立即去找母亲。

（2）运用空椅子技术，让小A和父亲进行对话，探索自己与父亲之间的关系。在这个环节，小A一直痛哭，面对想象的父亲，说出了自己多年来压在心底不敢说的话，情绪得到很大的宣泄。

（3）在辅导室给小A的母亲打电话，告知小A的情况以及对她的思念，请她重视孩子的问题并协助处理。母亲在电话中表示很意外，说这是第一次得知孩子生了病，暑假在一起生活时并没觉察出孩子的异样。随之表示第二天坐最快的车赶过来看望孩子。小A者得知母亲要来看自己，心情轻松了很多。

（4）请小A签署尊重生命承诺书，避免出现意外。

辅导后的工作

（1）与班主任沟通，反馈情况。一方面密切关注小A的动态，另一方面要给小A父亲打电话了解情况，并要求对方正确处理亲子关系，绝对不能打骂。

（2）与宿舍管理人员沟通，安排人员专门看护小A。

（3）跟进来访者母亲过来看望孩子的具体事宜。

第7次辅导

小A母亲第二天下午坐火车来到学校。心理老师、小A、小A母亲三方共同辅导。

（1）将小A医院检查报告拿给母亲看，详细说明了小A的状况。小A母亲很心疼孩子，表达了担心和关怀。

（2）针对家庭核心问题进行讨论。小A一直不愿将自己生病的事告诉母亲，是怕母亲担心。他一方面想让母亲离开父亲，过上幸福生活;另一方面又怕母亲重组家庭会冷落自己，又想让母亲和父亲复合。母亲得知孩子的真实想法后，坦诚告诉小A，自己不可能复婚，暂时也没有能力接他过去住，但自己一直在努力工作，会在两年之后接孩子过去，请小A理解她。小A听了母亲这番话，把心中一直悬而未解的问题放下了。之前小A很多事不愿和父亲说也不能和母亲说，都积压在心中，常处于自我推测过程，心情烦闷，这自然影响了学习和生活。虽然现在不能去和母亲生活，但未来有了目标，心情也好转了。

（3）指导母亲运用正确积极的方法帮助小A：①在这几天多陪孩子，给予足够的关爱。②母亲证实小A的父亲对孩子确有过激行为，请她务必给小A父亲打电话，告知孩子的状况并改变教育方式。

第8次辅导

（1）母亲住了几天后回去了，面对这次离开，小A内心平静了许多。他自述这次和母亲相处很好，深深感受到母亲的爱，自己有勇气面对未来的生活了。

（2）继续运用合理情绪疗法分析小A和父亲交流中存在哪些不合理信念，让他不断领悟。例如，家中有姐弟二人，为什么小A父亲责骂他更多，而不是姐姐呢？两人同时面对父亲的暴躁情绪，处理方式有什么不同？自己是不是把全部注意力都放在父亲糟糕的一面，忽略了父亲合理的一面？在分析这些问题的过程中，小A慢慢发现自己的应对方式比较单一被动。例如姐姐看到父亲生气了，会哄一下父亲或者离开去做其他事，而自己总是和父亲直接争执，甚至一周不见面，回到家不和父亲打招呼就直接进自己房间。这实际陷入了对父亲的绝对化要求，即不管我怎样对他，父亲都要绝对理解我关心我。在这种不合理信念影响下，小A又陷入了片面化的误区，认为只要父亲做了一些不好的事，就一无是处。当小A察觉到这些不合理信念之后，就回想起父亲准时接送自己上下学，生病时关心自己等事情，对父亲有了新的认识。

（3）布置辅导作业：这周回去，用新的合理信念为父亲做3件事。

第9次辅导

（1）回顾上次的辅导作业完成情况。“主动为他拿拖鞋、帮忙打扫卫生、他在外没回家时发信息让他注意安全，这是我做的三件事。” 小A说起这些事情时有点不好意思，因为太久没和父亲主动说过话，感觉有点别扭。做了这些事之后，自己意识到过去总和父亲争执，浪费了很多时间精力。

（2）客观分析父亲的性格很难改变，虽然现在好了一些，但难免还会再有表现暴躁的时候。要接受步入中年的父亲的性格特点，尽量不要激化矛盾。

（3）引导小A展望自己的未来，树立起生活的信心。让来访者想象五年后、十年后的自己在做什么，用文字或图画表达出来。

第四阶段：结束巩固阶段（第10、11次辅导）

目的：辅导效果趋于稳定后，进入巩固结束期。辅导间隔时间拉长，逐渐让来访者脱离心理老师的指导，自主减轻或消除情绪困扰，独立应对生活里的问题。

辅导过程

（1）小A画了一幅五年后的自己，畅想自己已经在上大学。与心理老师面谈画面中的内容，把这种对未来美好的期待更深地留在记忆中。

（2）定期了解小A的生活学习情况，及时对他的进步进行正面鼓励。小A参加了话剧社团，还为班集体在比赛中获得荣誉。这件事对小A影响很大，是他慢慢恢复自信的重要转折点。

（3）进一步引导小A将合理信念的认识转变扩展到生活的其他领域中，鼓励他以积极心态去对待生活，深刻领会人不是被事情本身所困扰，而是被其对事情的看法所困扰的含义。

三、效果评价

来访者自己评估：自述情绪稳定多了，喜欢社团活动，找到了朋友和自我价值，感觉对未来没有那么迷茫了。基本上能和父亲平静相处，近期没有发生大的冲突。

心理老师评估：通过回访和跟踪调查，看到他笑容满面地参加活动或者比赛，抑郁情绪得到了缓解，能恰当地评价自己，建立起了对生活的信心，辅导目标基本实现。

班主任评估：感受到学生明显的转变，不再像以前一样愁眉苦脸，很乐于参加班级活动，学习状态也不断进步。升入高年级后，能适应新的课程。

心理测量评估：本学期结束后再去医院复查，转为轻度抑郁。

虽然该个案的问题得到了比较有效的解决，但考虑到其父亲的性格特点以及家庭复杂关系，有可能会影响到来访者，仍需要定期回访观察与辅导，巩固成效。

四、辅导反思

1.在心理学发展百余年的历史中，心理咨询和治疗的理论方法学派林立，百家争鸣。由于心理问题的复杂性，在实践中逐渐发现，没有任何一种单一的理论和方法能在所有情境下解决所有人的所有心理问题。所以心理咨询和治疗朝一种兼容和整合化方向发展，要根据不同情况选择不同的方法，或同时采用几种不同学派的方法。因此在这个个案中，以合理情绪疗法和家庭疗法为主要辅导理论，综合运用了不同疗法，重视多种方法合力的作用，一方面提高家长参与教育的积极性，让学生心里时刻充满“爱的归属感”;另一方面及时给予来访者正向反馈，调整他的认知结构。

2.注意区别抑郁性神经症和抑郁症，二者有很大不同，抑郁症超出了心理老师的工作辅导范围。但現实生活中有抑郁倾向的人员数量上升很快，社会后续介入干预的机构、机制尚待健全，如果简单因为有抑郁表现把学生推出校门转介出去，并不能真正保护未成年人的成长。所以，对于有抑郁倾向的学生需要认真鉴别，用更全面有效的方法辅导，帮助这一部分学生健康成长，这也是我们心理老师的专业要求和责任。

参考文献

[1] 郑晓边.学校心理辅导实务[M]. 北京：人民卫生出版社，2011.

[2] 罗美霞.心理咨询——抑郁性神经症案例分析报告[J].教育教学论坛，2015（29） ：62-63.

（作者单位：广东省东莞市电子商贸学校，东莞，523573）