缺血性脑卒中二级预防研究进展

【摘要】现阶段脑卒中复发非常普遍， 一旦复发将进一步加重患者已有症状， 致使其病死率大幅度升高， 所以， 在脑卒中首发后要尽早施行二级预防， 预防或降低复发风险， 纠正可干预的危险因素， 尽量延长患者生命， 改善其生活质量。

【关键词】缺血性脑卒中;二级预防;研究进展

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.22.107

【Abstract】 Recurrence of stroke is very common at this stage. Once recurrence， it will further aggravate the symptoms of patients， resulting in a significant increase in mortality. Therefore， secondary prevention should be carried out as soon as possible after the onset of stroke， so as to prevent or reduce the risk of recurrence， correct the risk factors that can be intervened， prolong the life of patients as far as possible and improve their quality of life.

【Key words】 Ischemic stroke; Secondary prevention; Research progress

自2008年以后， 脑血管疾病成为我国居民死亡的第1位原因， 纵观各种类型脑卒中， 缺血性脑卒中（ischemic stroke， IS）占70%， 缺血性脑卒中患者再发脑卒中风险远远高于普通人群， 据相关研究显示， 我国缺血性脑卒中患者1、5年复发率分别为16%、50%， 复发致残、致死率更高[1]， 为患者及其家庭带来沉重的负担。脑卒中二级预防是指以脑卒中患者自身发病为基础， 通过加强对危险因素的控制以及采取相关积极治疗与护理措施， 以达到预防脑卒中再发的目的。脑血管病的预防分为一级预防、二级预防， 其中一级预防是指在未发生脑卒中的人群中， 对可干预危险因素进行普查以及合理治疗， 以降低脑卒中发生率的预防;二级预防是指针对已发生过脑卒中的患者， 找到发生脑卒中的病因并加以纠正， 达到降低脑卒中再发危险的预防。一级预防要患者保持健康体质与良好精神状态， 二级预防重点在于预防脑卒中复发， 控制血压是最有效的方式， 对于缺血性脑血管病复发的预防， 主要实行个体化治疗。脑卒中复发的危险因素非常多， 主要分为可干预与不可干预两类危险因素， 前者主要包括高血压、高血脂、高血糖、吸烟、酗酒等[2]， 后者包括年龄、性别、遗传、种族等， 对于发生过脑血管意外的患者， 需要尽快找到其危险因素与病因， 实施有效的干预， 做好二级预防治疗工作。本研究主要对缺血性脑卒中二级预防研究进展进行深入分析， 现报告如下。

1 缺血性脑卒中复发的危险因素

缺血性脑卒中的危险因素有很多种类， 一般常见的危险因素包括脑卒中家族史、>55岁、高血压病、心脏病、高胆固醇血症、糖尿病、睡眠呼吸暂停综合征、曾发生过1次脑卒中等。在脑血管病中动脉粥样硬化血栓形成性脑卒中复发率最高， 其次为腔隙性脑梗死与心源性栓塞。所以， 动脉粥样硬化发生的原因可以看成是缺血性脑卒中复发的危险因素， 最常见的危险因素有高血压、高血脂、糖尿病、肥胖以及吸烟等， 有脑卒中史的患者应对以上各危险因素进行积极的预防， 避免缺血性脑卒中复发。

2 缺血性脑卒中二级预防的研究进展

2. 1 控制血压 高血压是脑卒中最为常见的独立危险因素， 《中国高血压防治指南》中提出， 血压、脑卒中发病呈现出对数线性关系， 基线收缩压增加10 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 脑卒中发病的相对危险就会增加49%， 同时舒张压增加5 mm Hg， 患者脑卒中的危险就会增加46%， 我国居民高血压对脑卒中发病的影响强度大约为西方人的1.5倍[3]。从2002年的调查研究来看， 我国居民高血压知晓率、控制率与治疗率与同时期美国相比要低很多， 大量研究证实， 对缺血性脑卒中患者进行抗高血压治疗， 可以明显降低其脑卒中发生率， 同时对不同脑卒中类型患者均有效， 而现在临床上对于预防脑卒中复发的药物选择尚未得到明确共识。二级预防中采用尼群地平与依普沙坦治疗后脑卒中发生率、病死率实验研究结果来看， 与钙通道阻滞剂（以尼群地平为例）相比， 血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（以依普沙坦为例）脑血管事件发生率较低， 很多研究也显示， 从减少脑卒中事件发生上来看， 与利尿剂、β受体阻滞剂相比， 钙拮抗剂可以更好地降低脑卒中事件发生率[4-6]。

2. 2 糖尿病治疗 糖尿病是继高血压后第2个脑卒中独立危险因素， 与非糖尿病患者相比， 糖尿病患者发生急性脑血管疾病率为其3倍[7]， 急性脑血管疾病占2型脑血管疾病患者的10%～15%， Capes等选取33例脑卒中后高血糖患者为研究对象， 结果显示入院时即存在高血糖的患者其预后效果比较差， 高血糖组患者30 d病死率为血糖正常组患者的3.28倍， 相关溶栓实验结果也显示， 高血糖会增大溶栓后出血的几率， 这与选择的溶栓药物种类关系不大。美国脑卒中二级预防指南指出， 如缺血性脑卒中患者同时伴有糖尿病， 可以通过合理控制血糖的方式降低血管病变发生率。我国卒中指南2010则建议糖尿病患者如果血糖過低， 应将靶目标定位糖化血红蛋白（HbA1c）定为<6.5%， 但是， 如果高危2型糖尿病患者的血糖过低， 则可能会增加患者病死率[8];如果糖尿病患者同时伴有高血压， 则需要选择血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂类药物或血管紧张素转换酶抑制剂， 可以明显降低心血管事件的发生率， 注意血压应控制在130/80 mm Hg以下， 并注意严格控制好患者的血压与血糖， 联合运用他汀类药物预防脑卒中的发生[9-11]。

2. 3 降脂治疗 血清胆固醇水平和动脉粥样硬化的发生存在着密切联系， 但是与脑卒中的发生是否存在关联， 目前尚未明确。由于以前缺少专门的临床实验， 流行病学关于患者血脂异常和脑血管病的发生是否存在关系， 现在研究结果并不一致。有研究结果显示， 在脑卒中治疗中应用阿托伐他汀， 患者复发的相对危险度为16%， 这项研究对于脑卒中二级预防中他汀类药物所起到的作用给予肯定。美国心脏协会、美国卒中协会、2010年公布缺血性脑卒中二级预防指南均明确指出， 在预防脑卒中复发上， 他汀类药物对于脑卒中复发所起到的效果显著。我国专家也得出共识， 对于缺血性脑卒中血清胆固醇水平升高患者， 应通过干预患者生活方式以及药物治疗的方式达到控制病情的目的， 其治疗主要推荐使用他汀类药物， 可以显著控制患者的低密度脂蛋白水平、乳酸脱氢酶水平等[12]。

2. 4 抗血小板聚集治疗 患者发生动脉粥样硬化后， 在血流动力学改变影响下， 血栓逐步形成并脱落， 随着血流运动会阻塞患者脑内重要供血血管， 或者阻塞供应脑组织的动脉， 在多种因素影响下引发动脉管腔狭窄及动脉壁硬化， 致使脑血流量减少， 降低脑灌注， 最终引发缺血性脑卒中。在患者动脉硬化后发生缺血性脑卒中中， 血栓的形成起着核心作用， 血管腔狭窄或血管壁硬化后患者血流动力学随之发生变化， 血小板逐渐向边缘流动， 聚集并粘附在狭窄部位， 形成血栓， 同时脑血流也会出现变化， 从而降低脑灌注压[13-16]。所以， 通过抗血小板治疗可以有效预防血栓发生， 这是目前已经被公认的缺血性脑卒中二级预防手段。目前抗血小板聚集药物最常见的是阿司匹林， 同时它也是缺血性脑卒中急性期唯一可找到循证学依据的抗血小板聚集药物。2002年抗栓实验协作组曾做分析， 研究结果发现， 在缺血性脑卒中二级预防中使用阿司匹林， 可使非致死性脑卒中减少25%。大量循证医学证据均证明缺血性脑卒中二级预防或急性期治疗中使用阿司匹林具有非常显著的效果。

综上所述， 缺血性脑卒中严重威胁着人类的生命健康， 为患者家庭及社会带来沉重的负担， 其二级预防非常关键。做好对缺血性脑卒中高危人群的健康宣教， 改变其不良生活习惯， 定期检测高危人群的血压、血糖与血脂， 并根据个体化治疗原则给予药物干预， 根据脑卒中二级预防的相关策略采取控制血压、糖尿病治疗与手术治疗等手段， 可明显降低缺血性脑卒中患者复发率， 进一步提升患者的工作、生活质量。

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[收稿日期：2019-01-15]