推进分级诊疗 三甲医院应找准新定位

文丨王昆华

分级诊疗是指按照疾病的轻重缓急和治疗的难易程度分级到不同级别医院诊治，逐步实现从全科到专业化的有序医疗过程。由于诸多原因，分级诊疗推进速度尚不如预期，其中，三甲公立医院应更好地转变观念，履职尽责，成为人民健康的核心力量和智库。

分级诊疗制度推进较慢

从2009年开始，国务院通过了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，即要求逐渐实施分级诊疗。但由于诸多原因，这项制度推进速度较为缓慢。

当前，我国各级医院人才、水平、设备、空间存在差异，大医院管理规范、技术水平和信誉度更高。加之目前，患者上转和下转流程还不便捷，出入院手续繁琐，转诊重复检查导致费用增加。每个人都希望得到最好的治疗，患者根深蒂固的就医习惯，成为分级诊疗推进缓慢的一大原因。

在构建分级有序的医疗服务体系过程中，一些基层医院不愿意接下转病人，认为啃的是“无油水”的硬骨头，患者的康复治疗下转至基层医疗机构后，如果出现久治不愈、愈加严重等问题后，也容易造成新的医患纠纷。

从三甲医院层面看，医生对转诊标准的把握不到位，医生自主判断灵活性过大。同时，三级医院属于政府差额拨款的事业单位，受经济效益驱使，医院不得不靠医疗、多看病人来做填补。目前，医疗服务价格不尽合理，治疗轻症风险小，收益更高。新技术因为没有收费标准，一些科室如心内、 心外、胸外等均出现了“收支倒挂”。此外，远程会诊服务颇受患者好评，但因为没有收费标准，还承担风险，因此医院工作动力不足。

目前，医联体和双向转诊机制的建设处于摸索阶段，在推行过程中还没有统一有效的应用标准和配套的支持政策。医联体连体不连心，管理制度、运行机制、主导力量以及发展趋势等重要问题尚未厘清。医院之间同质化服务未实现，检验检查结果互认还未实现。医联体内各家机构都独立建设信息系统，数据对接难以实现，出现信息不对称。在双向转诊整个过程中存在监督缺位，对医疗事故担责的惧怕心理。双向转诊政策宣传不到位，政府补偿不足，从大医院接受治疗后转到基层康复的患者，对下转带来的实惠感受不够明显。

牵好头 带好队 实现转型升级

5月22日，国家卫生健康委、国家中医药管理局发布《关于开展城市医疗联合体建设试点工作的通知》，决定开展城市医联体建设试点工作。到2019年年底，100 个试点城市全面启动城市医联体网格化布局与管理，每个试点城市至少建成一个有明显成效的医联体。到2020年，100 个试点城市形成医联体网格化布局，取得明显成效，区域医疗卫生服务能力明显增强，资源利用效率明显提升，医联体成为服务、责任、利益、管理共同体，形成有序的分级诊疗就医秩序。这更加明确了，三甲医院的目标任务要做好以下调整：

牵头成立网格化医联体。三甲医院要优化整合网格内所有医疗卫生资源，统筹负责网格内居民健康管理、疾病诊治、康复护理等工作。根据地缘关系、人口分布、群众就医需求、医疗卫生资源分布等因素，将服务区域划分为若干个网格，逐步实现各级各类医疗机构的功能定位，形成防、治、康、护协同，以健康为中心的一体化医疗卫生服务模式。牵头医院负责急危重症和专科疾病诊疗，慢病防治机构和康复医院、护理院提供出院后延续功能康复、慢病诊疗和失能失智老年人的长期照护服务，社区卫生服务中心（站）或乡镇卫生院（村卫生站）提供常见病、多发病、诊断明确的慢性病的基础医疗、中医药防治、慢病管理和健康管理服务等。

逐步实现医联体内五统一。加强医联体一体化管理，推行行政管理、医疗业务、公卫服务、后勤服务、信息系统统一管理，统筹医联体内基础建设、物资采购和设备配置，主动控制运行成本，发挥集约优势，推进区域医疗资源共享，提高医疗卫生服务体系整体能力与绩效。

昆明医科大学第一附属医院院长 王昆华

引领医疗品质提升。大型公立三甲综合医院应该主动适应社会需求新变化，在不断提升服务品质的同时，始终坚持公立医院的公益性，在履行使命和职责中展现社会担当，以患者医疗需求为中心，以创新驱动发展，使人民群众共享发展成果。要大力推动基础医学研究成果的临床研究、开发、应用并推广高精尖医疗技术、研究疾病谱分布，优化危重救治目标、重建学科体系，重整系统学科、优化再造流程、研究开发大健康产业等，逐步实现公立医院改善医疗服务举措和载体的多元化，为人民群众提高更高品质的医疗服务，不断提升就医体验和获得感。

医学人才教育培养基地。要分层次、多渠道培养、搭建人才成长平台，鼓励和选送医护人员到国内或境外进修学习，深入开展国际性交流合作，持续培养并输出各学科高端人才，拓展医疗人才国际视野，吸纳国外高水平医院的先进医疗技术和管理方式。通过“送出去”“引进来”等方式，加大人才引进力度，全面完善人才体系，补齐各类人才短板，助力医院人才培养、技术创新与学科发展，建设集临床医疗、科学研究、成果转化为一体的“人才高地”。

政府决策的参谋和实践基地。公立医院作为整个医疗服务体系中的主体，属于医改的“大头”，改革终极目标就是要把公立医院建设成为权责清晰、管理科学、运行高效及救助有力的现代医院，成为人民健康的核心力量和智库。深层次推进公立医院改革，前提是坚守公立医院公益性质，明确政府对公立医院的举办职能，把主要精力放在管方向、管政策、管引导、管规划、管评价上。明确政府对医院的监管职能，建立综合监管制度，强化卫生健康行政部门医疗服务监管职能，发挥医保对医疗服务行为和费用的调控引导、监督制约作用。落实公立医院经营管理自主权，公立医院依法依规进行经营管理和提供服务。加强社会监督和行业自律，探索建立第三方评价机制。因而，公立医院要积极组织医疗服务供给，主动提供发展规划、功能定位，完善公立医院内部管理制度和运行机制，为推进分级诊疗建言献策。推进价格机制的变革、医保支付制度的变革、政府投入机制的变革，完善医院及医生评价考核、智慧医疗健康服务机制等。