癌症防治：从“单一”走向“协同”

文丨本刊记者 王祎然

随着我国经济社会的发展，人民生活水平有了显著提高，生活方式也随之发生很大改变，加之社会老龄化、食品安全问题、环境恶化等方面因素的影响，我国肿瘤、尤其是恶性肿瘤的防治形势不容乐观。今年发布的《全国癌症报告》显示，我国2015年恶性肿瘤新发病例392.9 万例，死亡约233.8 万人，这意味着全国几乎每天有超过1 万人，每分钟有7.5 人被确诊癌症。肿瘤防治面临怎样的现状和未来？

本期嘉宾：

沈阳药科大学国际食品药品政策与法律研究中心主任 杨悦

海南省海口市卫生健康委主任 曾昭长

山东省卫生健康委药政处处长 张韬

河北省卫生健康委药政处调研员 郭建民

海南省卫生健康委医改办主任 韦茂国

陕西省肿瘤医院副院长 姚俊涛

哈尔滨医科大学附属肿瘤医院医务科主任 高汉

西安交通大学第一附属医院药学部主任 封卫毅

山西省肿瘤医院药学部主任 郝志英

海南省肿瘤医院药剂科主任 刘日升

大连医科大学附属第一医院肿瘤科教授 张斌

诊疗政策见真章

高汉：

今年年初，国家提出建立6 个专业类别的区域中心，其中包括肿瘤，哈尔滨医科大学附属肿瘤医院作为东北地区最大的肿瘤医院，也在积极筹备这方面的工作，这其中有一个问题值得探讨。目前而言，一些二线、三线城市缺少肿瘤药物的配置，因此一些大城市的肿瘤医院在药品供应上面临很大的压力。如果一家医院进一步成为区域中心，是否会增加这方面的压力？因此建议，在区域中心建成以后，可以考虑建立不同区域之间以及省市之间的药品保障联动机制，实现压力分担。

封卫毅：

近年来，国家对于肿瘤诊疗投入了很大的力量，药品降价、医保支付等都有涉及，但是同时应该意识到药物治疗的局限性，欧洲有一项研究表明，近年来上市的70 余种新药，其中疗效有效的仅有1/3，而这1/3中为患者平均延长寿命仅为3个月～6个月。这提醒我们，肿瘤治疗中应该保持理性心态，强调合理用药，杜绝医保资金过度消耗。

郝志英：

纵观全国肿瘤科形势，尽管肿瘤医院及医生数量都有增加，但是占比却在下降，这提示我们应该给予肿瘤相关学科更多的关注。当前，从国家政策方面，扩大了抗癌药物的使用，但是对于患者人均住院和诊疗费用的控制更加严格，这无疑给医疗机构带来了更大的压力。因此，只有在治疗过程中努力探索合理用药、多学科诊疗加快转型，真正为患者考虑如何花更少的钱得到更为有效的治疗，才是长久发展之路。

防治结合抗肿瘤

曾昭长：

在肿瘤诊疗过程中，大多数患者确诊时已经是疾病中晚期，于是大量医疗资源用于患者治疗、用药，这其中有一个问题值得思考，肿瘤患者为什么越治越多？医疗资源供给、床位供给、药物数量要多少才足够？事实上，肿瘤防治工作重点在防，医院治疗要追求“精”而不是追求“量”。从目前来看，我国肿瘤防治工作中很多基础工作尚未完成，基本医疗服务和基本医疗保障不能也无法是无限的，因此，更应该从基础工作入手，其余的精准医疗、高端服务可以留给民营医院或商业保险来支撑。

姚俊涛：

肿瘤诊治是一个复杂的综合性问题，除了疾病还涉及很多社会经济问题。单独看肿瘤这个疾病，它应该是全程管理的，包括预防、治疗和管控。

肿瘤的预防工作，需要有医学和管理学、疾病防控知识的多学科专业人才来进行，因此我们需要建设专业的人员队伍来完成肿瘤登记网络建设的工作。在肿瘤的治疗方面，专科医院和综合性医院各有千秋，一方面是专科医院肿瘤治疗理念发展快、专业性强；另一方面是综合医院多学科支撑，协同性高，这两方面应该辩证看待。肿瘤患者管理的问题，需要精准化和规范化，也需要对患者身心的共同关注，在全程管理的过程中，不仅要凸显出新技术在临床的使用，更要凸显出人文关怀。

张斌：

在我国传统肿瘤诊疗模式中，各学科之间缺乏有效的联系、协作渠道，导致很多肿瘤患者往往需要反复到不同的科室求医。现代医学诊疗模式的大趋势是由单一学科的诊疗向多学科协作发展。多学科协作诊疗（Multidisciplinary team，MDT）即临床多个学科针对一个临床疾病，依托多学科团队，通过多学科的讨论，重点讨论患者在疾病诊断和治疗中的问题，制订最合理的规范化、个体化、连续性的综合治疗方案。

高汉

封卫毅

郝志英

曾昭长

杨悦

张韬

姚俊涛

张斌

在实际工作中，MDT 讨论的病例一般是较为复杂的，通过单一治疗手段无法解决的病例。通过MDT 模式，在肿瘤患者治疗过程中可以提高患者心理和实际支持，降低患者的紧张情绪，减少治疗计划承诺，减少重复性服务，提高服务的协调性和患者对既定治疗方案的依从性。

药品保障更可及

杨悦：

鼓励创新需要突破以往思路，回顾2017年，国际上创新药上市不少，但是其中中国上市特别是肿瘤药物方面屈指可数。2017年以后，我国在鼓励肿瘤药物上市方面有了前所未有的突破，包括加速评审和接受境外药品临床实验数据等，但是这仅仅是缩短了国外药物进入中国市场的中间临床实验环节，仍然难以满足中国肿瘤患者的需求。

在抗癌药关税方面，自2018年5月1日起，包括抗癌药在内的所有普通药品、具有抗癌作用的生物碱类药品及有实际进口的中成药进口关税降为零。加快国外药物审批、降低抗癌药物关税，这些政策共同促进了国外创新药物进口，让更多患者受到治疗。

2019年国家药品监督局重点工作中提出，推进监管科学研究，进一步提升监管现代化水平。监管科学工具标准方法的应用有很多领域，需要有研究型的医生去研究，然后转化成监管可以用的证据。在美国，监管科学中有很多与以往化学药物、生物药物评价时不一样的思路，例如，一些药物在上市时可以使用患者自己报告的结果、医生报告的结果、临床表现的结果等共同判断疗效，而不是单纯的依靠疾病的治疗情况，这样的思路综合了患者的感受和体验。目前，国内尚缺乏这样的指标和经验，是值得我们探索和创新的。

郭建民

韦茂国

刘日升

张韬：

优质资源供给不足和落后产能过剩，是导致目前供需矛盾的主要原因，因此需要供给侧改革。这在药物市场，尤其是肿瘤药物当中尤为适用，应该在提供优质医疗资源上下功夫，用改革和创新的办法解决目前面临的问题，打开新的局面。

医改过程中，一定要深入分析当前困境是什么，体制机制的矛盾是一方面，同时基础性结构问题也是一方面。在目前的社会阶段下，所遇到的一些问题是改革过程中必然会遇到的。如果将药物制度比喻为天，那么基本药物制度就是地，但是药物本身是市场主体博弈的沉淀，顶层设计固然有影响，但其落地效果还是更多取决于多方博弈的结果。

郭建民：

河北省在药品方面：

一是实行京津冀一体化，价格互动、平台互享。

二是启动了抗肿瘤药物带量采购和集中采购，积极开展省级专项采购工作，通过省级政策保障与医疗机构相互配合，在2018年12月，对56 种抗癌药实行网上采购。

三是落实国家谈判药，河北省明确了14 个品种，严格按照相关规定落实，降价幅度达到了53.62%。河北省从各个医疗机构和市级行政部门抽调工作人员集中办公，对相关药物的内容调取数据，对罕见病用药、急救药物、肿瘤用药等数据进行分析、比对，将于近期出台药品使用监测报告，以落实药品管理工作。

韦茂国：

肿瘤药品的药品供应保障问题包含3 个层面，一是如何保证医院有药品；二是如何把价格降下来；三是如何让患者在基层就能使用上药物，减少从农村到省城再到三级医院才有抗肿瘤药的情况。

在药品供应和定价方面，海南省与西北14 个省联盟，进行药品、耗材的招标采购工作，成功将药品价格降低。对于国家医保局、国家卫生健康委招标采购定价过的药品，海南省直接按照定价采购，不进行二次招标工作，减少了中间环节。

刘日升：

海南省肿瘤医院作为非公立医院，在药品供应上制度较为灵活。药品不在招标平台上采购，但是价格参考平台价格，这样的好处是我们可以采购很多平台上没有中标的药品，一些药品患者在公立医院买不到，都可以在我们这里接受治疗。另外，由于目前还没有药占比的限制，在患者用药方面，我们会尽量满足患者的需求，这与公立医院相比药品选择上有更多的自主性。药品采购流程方面，一些新药和刚刚上市的药物经过临时购药申请也可以采购到，这为患者的治疗带来更多的灵活性和可能性。