非器械根管治疗与多声波超洁净系统

许庆安 樊明文

1.江汉大学口腔医院综合科 武汉 430022；2.江汉大学医学院口腔系 武汉 430056

自从1847年牙胶开始应用于根管充填，1936年Grossman提出根管充填标准，近数十年来，生物材料、镍钛根管器械、激光、数字化三维重建等新材料、新技术不断涌现。虽然随着设备和材料的发展，目前根管治疗已经获得较高的治疗成功率[1-2]，但是学术研究无止境，根管治疗技术仍有广阔的发展空间。

1 非器械根管治疗技术

1995年Lussi等[3]提出了非器械根管治疗技术（non-instrumental technique，NIT）的概念，该技术不对根管壁进行传统的切削即能有效清洁根管，预备后的根管不采用常规根管充填技术，而是结合NIT充填技术完成根管治疗。

该技术是通过交替降低和升高髓腔内的压强产生的空穴效应和水动力湍流，使得冲洗液渗透到根管系统进行根管清理，再通过升高的压强将糊剂类根管充填材料压入根管系统。Lussi等[3]采用NIT进行了离体研究，观察该技术的根管清理效果和充填效果，他们将55颗磨牙共120个根管分为3组，第一组采用逐步后退技术预备根管，3%NaOCl冲洗8 min，AH26为封闭剂，侧方加压法进行根管充填；第二组逐步后退技术预备根管，采用环氧树脂材料NIT进行根管充填，冲洗液同第一组；第三组采用NIT根管预备，环氧树脂NIT进行根管充填，冲洗液同第一组，时长10 min；充填完成后将离体牙制作水平切片，亚甲兰染色，体视显微镜下评估根尖段、根中段和冠部牙髓组织残留情况；结果发现：根尖段、根中段和冠部牙髓组织残留量在组间的差异无统计学意义，根尖段和根中段牙胶充填量在组间的差异亦没有统计学意义；第二组的牙胶充填量为92.5%±2.4%，第三组为99.8%±0.1%，两者之间的差异有统计学意义。通过上述研究认为，采用NIT进行根管预备和充填可达到与传统方法同样的效果，证明了NIT技术的可行性。

同时，Lussi等[4]进行了另一项离体实验，比较NIT的根管封闭效果，他们将60颗单根牙分为6组，其中3组采用平衡力法行根管预备，侧方加压法根管充填，另外3组采用了NIT进行根管预备和充填，均分别采用了AH Plus（环氧树脂类）、Apexit（氢氧化钙类）、EWT（氧化锌类）作为根管封闭剂，对牙齿进行透明染色处理后观察发现：在不同根管封闭剂组，NIT充填根管冠方染料渗透均少于侧方加压组，其中，Apexit组差异有统计学意义（P=0.01），优势尤为明显。由此证实NIT充填法根管封闭效果优于传统侧方加压法。

尽管如此，研究发现NIT存在一些潜在问题，如根管内感染牙本质未能彻底清除，可能会导致根管内的继发感染。体内研究[5]结果显示，NIT未能使根管内感染得到彻底控制，该技术应用于临床尚需进一步完善。

2 多声波超洁净系统GentleWave

根管是一个复杂的系统，必须有更为强有力的方法控制根管感染，NIT从此沉寂近10年时间。近期Sonendo公司开发了一款多声波超洁净系统GentleWave（图1），使得根管能够得到更为彻底的清理。

图1 多声波超洁净系统GentleWaveFig 1 Multisonic ultra cleaning system GentleWave

2.1 GentleWave系统的工作方式

GentleWave系统无需将设备的工作尖插入根管内，利用高级液体动力学技术实现在根管内传输液体，在冲洗液中产生宽频带声波快速有效地溶解组织，进而清除根管内软组织和细菌。这款设备虽然不是NIT系统，没有自动根管充填过程，但在设计中具有NIT的影子。

GentleWave系统由操纵台和手机构成，与牙科手机非常相似。使用时置于髓底上方1 mm位置，通过触摸屏控制液体的高速流动，由中心平台到手机头，手机末端通过碰撞形成喷雾，手机本身有5个引流孔，收集髓室内多余的次氯酸钠液体。该设备包含了多声波超净系统、负压冲冼系统、Endovac钝针和27G普通正压冲洗针，27G针头通过锁紧套口连接至Tygon涡轮，而Endovac针附着在钛合金头与涡轮相连，数字化控制蠕动泵冲洗液的精准投放率。

推荐开始使用3% NaOCl，5 min；蒸馏水冲洗30 s；然后8% EDTA，2 min；蒸馏水冲洗15 s。在根管口形成漩涡，并对根管产生轻微负压。

2.2 体外研究

Molina等[6]将45颗新拔除患牙随机分为3组，第一组为未处理组，第二组为常规Vortex Blue机用镍钛器械根管预备，30G侧方开口针头冲洗，第三组使用15号K锉和15号04锥度Endo Sequence Rotary锉建立顺滑通道后联合GentleWave治疗；10%甲醉固定根管残留牙髓组织，脱矿处理后，距根尖1、2、3 mm（根尖段）和4、5、6 mm（根中段）处切片，苏木精-伊红染色，体视显微镜下观察，结果显示：与第二组相比，第三组在根尖段（P=0.001 5）和根中段（P=0.017 9）均显示出优越的根管清理效果；第二组根中段的清理效果优于根尖段（P=0.007），而第三组根中段和根尖段间清理效果的差异无统计学意义（P=0.583 3）；第三组根尖段和根中段牙髓组织清除率分别为97.2%和98.1%，第二组仅为67.8%和87.3%；特别是根尖区、根分叉区、侧支根管和根管峡区，根管扩锉器械仅能接触30%～65%根管面，冲洗效果不佳，而GentleWave系统强大的水动力空穴效应云产生的宽频声波则可以进入全部根管系统，彻底清理根管。

最近的另一项离体牙研究[7]发现，配合NaOCl和EDTA冲洗液，GentleWave系统与超声系统相比能够更显著更稳定地降低根管中的多种细菌DNA含量，证明了GentleWave对感染根管的优越的清理效果。Haapasalo等[8]证实，GentleWave系统溶解根管残余物能力是常规超声冲洗的8倍。体外根管再治疗研究[9]显示，与侧方开孔冲洗器和Endo-Vac分别去除16%和9%的根管内残留充填物相比，GentleWave更加有效，能够去除26%的残留物。类似于Endovac，采用GentleWave清理不同根尖直径的根管系统时，无冲洗液的超出[10]。与采用30G尖端开孔和侧方开孔冲洗器在根尖区产生了6.46～110.34 mmHg的正压力相比较而言，GentleWave产生了-13.07～-17.19 mmHg的负压，因此被认为更加安全[11]。

2.3 体内研究

虽然离体研究取得良好结果，但是必须有临床研究进行证实。Sigurdsson等[12]进行了12个月的多中心临床观察，由6名医生完成治疗，跟踪观察，收集患者术前术中术后资料，评价临床症状和体征，2名经过培训、双盲、独立的评价人记录患者的X线片及根尖周炎指数，将痊愈或正在痊愈视为成功，结果发现：89名患者89颗牙12个月随访率84.3%，牙髓治疗累计成功率97.3%。坏死性牙髓炎成功率为92.9%，不可复性牙髓炎98.4%，3.8%患者术后2 d有轻微疼痛，术后14 d、6月、12月均无疼痛发生。

在最近一项关于右上颌第一磨牙根管治疗的病例报道[13]中，在近颊、远颊和腭根管分别采用25号04锥度和25号06锥度根管锉疏通的基础上，配合使用GentleWave清理根管系统，GentleWave显示出了强大的清除根尖区感染物的能力，包括腭根管根尖delta区存在的多个根管开口，和近中颊根尖区具备独立根管开口的侧支根管，均能够被清理到。

研究证实，GentleWave系统工作时液体通过工作头进入髓腔，多余液体经吸头吸入废水筒，消毒液与髓腔内液体形成强大剪切力，导致水动力性空穴效应。

空穴效应内部持续有数千微泡形成和破裂产生宽频声场，通过液体进入全部根管系统。工作头的设计使液体转向，液体流动越过根管口，且在根管内产生旋涡和轻微负压，达到全部根管系统，液体产生的能量在根尖方向消散。多声波能量、旋涡流动力、治疗液的化学作用促进了有机物的溶解，包括牙髓组织和生物膜。工作头位于髓腔不需进入根管，因而最少使用根管器械而最大限度地保留了牙体组织[14]。

另外有研究[15]发现，GentleWave系统可以用于根管内分离器械的取出，在离体磨牙的分离器械模型中，根尖段分离器械的取出率为61%，根中段分离器械的取出率为83%，平均的取出时间为10 min 44 s，这进一步丰富了GentleWave的应用范围。

3 小结

目前有关GentleWave系统的临床研究在逐步积累中，其临床使用效果仍然需要更多更长期的随访观察来进一步证实，期待有朝一日能够广泛使用，使牙体牙髓科医生最终能从繁锁的劳动中解脱出来。