超声心动图结合CT对法洛四联症及其合并畸形诊断及术前评估的临床价值＊

四川省广元市第三人民医院功能科(四川 广元 628100)

张 静 何长林

法洛四联症(TOF)是紫绀型先天性心脏疾病，研究指出，所有先天性心脏病中，TOF占比最高、约14%[1-2]。于TOF患者，术前明确肺动脉、冠状动脉发育情况是手术方案制定及疗效评估的关键，而超声心动图虽操作便捷、价格低廉，在TOF的临床诊断中应用广泛，但部分患者合并胸廓畸形或受肺气干扰，超声心动图难以清晰显示心脏解剖结构及血流动力学情况，尤其在显示TOF患儿肺动脉、冠状动脉发育上尚有欠缺，无法满足临床要求[3-4]。通过CT检查及其三维重建技术可对心脏病理解剖结构进行清晰显示，并为肺动脉分支发育、冠状动脉及伴发畸形等的观察提供影像资料[5]，鉴于此，本研究拟通过对我院收治的30例TOF患儿的超声心动图、CT影像资料进行回顾性分析，为TOF及TOF合并其他畸形的诊断、术前评估提供参考意见，具体报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院自2012年1月～2018年6月收治的32例TOF患儿，均有完整术前超声心动图、CT影像及手术资料。其中男19例，女11例，年龄3个月～39岁，平均(12.17±10.12)岁，入院时25例心脏杂音，20例紫绀，16例伴杵状指、趾，14例蹲踞，8例仅活动后出现心悸、气促，6例有既往晕厥史。听诊均可闻及肺动脉第二心音减弱甚至消失，有收缩期杂音。

1.2 方法

1.2.1 检测方法：超声心动图：设备型号为GE Vivid E9彩色超声仪，配备M55-D探头，探头频率2.5～5MHz，检查范围为胸骨旁左室长轴、大动脉短轴、左室短轴、心尖四腔、剑下四腔、胸骨上窝主动脉弓长轴等切面。

CT：设备型号GE Discovery 64层螺旋CT，嘱患者屏气后扫描，年龄较少不能合作的患者口服剂量为0.6mL/Kg的10%水合氯醛镇静后开始检查；参数为120kV、100～400mA、螺距1.0，扫描范围为胸廓入口至左膈下5cm，扫描时间为8～13s，常规平扫后注射碘比乐(mgI/mL)，注射剂量0.6～2.0mL/Kg，注射速率0.5～2.0mL/s，再次扫描胸廓入口至左膈下5cm处。

1.2.2 图像分析：超声心动图及CT影像资料分别由两位高年资心血管影像学医师采用双盲法阅片，取统一意见为最终诊断结果，若意见不统一则通过协商后统一。测量超声心动图中心腔大小、主动脉骑跨程度、室间隔缺损大小、右室壁厚度、右室流出道内径、左室内径、左室舒张末期容积，测量肺动脉主干及分支内径、观察心脏内外伴发畸形，观察心室水平分流情况，测量右室流出道及肺动脉血流速度；CT则将所采集影像上传至ADW4.5工作站进行后处理，分别行MPR、MIP、VR，测量右室流出道(RVOT)狭窄处直径、肺动脉主干(MPA)直径、右肺动脉(RPA)及左肺动脉(LPA)起始部及远端第一分支出发处、室间隔缺损(VSD)等解剖结构的直径，并间隔10%R-R间期重建，重建层厚及间隔均为1mm，测量射血分数(LVEF)、左室舒张末期容积(LVEDV)，并观察心脏内外伴发畸形情况。

1.3 统计学分析 采用SPSS 19.0软件处理数据，χ2检验对计数资料进行组间比较，t检验对计量资料进行组间比较，其中MPA、RPA起始采用重复方差分析，LSD-t检验进行两两比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 超声心动图联合CT对TOF伴畸形的检出情况 超声心动图、CT均可较好的显示室间隔缺损、右心室肥厚、主动脉骑跨、房间隔缺损；且超声心动图、CT、超声心动图结合CT在右室流出道狭窄、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、冠脉解剖变异、左肺动脉缺如、肺动脉分支狭窄、右位主动脉弓、迷走左头臂静脉、永存左上腔静脉等畸形上的检出率比较差异无统计学意义；但CT对卵圆孔未闭的检出率显著低于手术、超声心动图、超声心动图联合CT；超声在主-肺动脉大侧支、肺动脉分支扩张上的检出率则显著低于手术、CT、超声心动图联合CT，差异有统计学意义，见表1。

2.2 超声心动图、CT对解剖结构的测量结果与手术比较 超声心动图、CT所测得MPA、RPA起始、LPA起始与手术比较差异无统计学意义(P＞0.05)，但CT RPA、LPA远端显示率显著高于超声心动图(P＜0.001)，见表2。

2.3 超声心动图、CT对解剖结构及心功能指标的测量结果比较 超声心动图、CT所测得RVOT、VSD、骑跨率、LVEF、LVEDV比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表3。

2.4 影像学资料 见图1-3。

表1 超声心动图联合CT对TOF伴畸形的检出率比较

表2 超声心动图、CT对解剖结构的测量结果与手术比较

表3 超声心动图、CT对解剖结构及心功能指标的测量结果比较

图1-3 右室流出道狭窄。图1 VR，图2 MPR，图3 超声心动图。

3 讨 论

于TOF患者，外科手术治疗是延长生存时间的关键，而个体肺动脉发育、左心室、冠状动脉功能则是决定手术方式的重要因素，因此，采用何种影像学辅助手段进行诊断，并准确评价个体肺动脉发育、左心室、冠状动脉功能等尤为重要[6-7]。心导管虽为TOF术前诊断的金标准，但其有创、且操作复杂，费用昂贵，易漏诊静脉畸形，临床推广应用局限性大；MRI虽可有效评价TOF，但对年龄较小的TOF患儿，过长的采集时间对镇静要求高[8-9]。超声心动图、CT则是临床应用相对广谱的影像学辅助检查手段，其中超声心动图价格低廉、操作便捷、无创，并可实时、动态反应心内结构及血流动力学，反应心功能[10]。而通过CT检查及其三维重建技术则可对心脏病理解剖结构进行清晰显示，并为肺动脉分支发育、冠状动脉及伴发畸形等的观察提供影像资料[11]。鉴于此，本研究对TOF患者的超声心动图、CT资料进行回顾性分析，并以手术结果为对照，分析其在TOF合并畸形诊断及术前评估中的临床价值。

结果显示，超声心动图、CT在显示室间隔缺损、右心室肥厚、主动脉骑跨、房间隔缺损上与手术结果高度一使；且在右室流出道狭窄、肺动脉狭窄、动脉导管未闭、冠脉解剖变异、左肺动脉缺如、肺动脉分支狭窄、右位主动脉弓、迷走左头臂静脉、永存左上腔静脉等畸形上的检出率与手术比例差异亦无统计学意义；但超声对卵圆孔未闭的检出率高于CT，对主-肺动脉大侧支、肺动脉分支扩张上的检出率则显著低于手术、CT，提示超声或在心内畸形的检出上更具优势；而CT在心外畸形的检出上更具优势。分析或因超声心动图可对心脏瓣膜运动、房间隔、室间隔连续性进行动态观察，并结合学历方向综合判断心内畸形，而CT则需通过心房心室内对比剂浓度静态诊断心内结构，不具动态优势，加之对比剂本身亦可能产生伪音，且不合作的患儿、心率过等，均可出现伪影，有可能出现假阳性或假阴性的结果，图像质量受心率及呼吸影响[12]。同时，超声心动图视野有限，同时，受肺内气体干扰，影响心外结构观察及诊断，而CT观察心外结构时，视野范围更广，并可清晰显示细微结构。但超声心动图结合CT对TOF伴畸形的检出率最佳，二者优势互补，几乎可检出所有心内、心外伴发畸形[13]，这与单菲菲等[14]的报道结论一致。

同时，临床研究指出，CT检查时，轴位图像虽已对病变信息进行较好的表达，但在心外血管上显示不够直观。而联合VR、MPR等三维重建技术后便可多方位显示心脏结构，尤其是心脏大血管的复杂解剖学关系。本研究亦显示，超声心动图、CT所测得MPA、RPA起始、LPA起始与手术比较及超声心动图、CT所测得RVOT、VSD、骑跨率、LVEF、LVEDV比较差异无统计学意义，但CT对RPA、LPA远端显示率显著高于超声心动图，提示CT可清晰观察肺动脉远端情况，在显示肺动脉发育上具明显优势[15]。

综上所述：超声心动图、CT在TOF合并畸形的临床诊断、术前评估中均发挥重要价值，但两种影像学检查联合或可更为准确清晰的显示心内外畸形，且联合应用在评价肺动脉发育上优势更显著，但基于本研究在样本数量上的局限性，超声心动图、CT在TOF中的临床应用仍有待进一步深入探究。