ECHO、DCG及MSCT冠脉成像在无症状心肌缺血临床诊断中的应用

南阳医专一附属医院心血管内科(河南 南阳 473000)

代聚平 罗 静 闫 丽 吴小星

无症状心肌缺血(Silent myocardial ischemia, SMI)是指解剖学上存在冠状动脉病变，但缺乏心肌缺血临床症状的一类疾病，好发于中老年人群，并广泛隐匿于冠心病患者中，亦能进展为心肌梗死或恶性心律失常而猝死[1]。因此，及时确诊SMI，并尽早行临床干预，对我国中老年人群生命健康非常重要。目前，诊断SMI的金标准仍为冠状动脉造影(CAG)，但该检查手段有创、临床应用受到一定限制[2]。故探寻其他无创且有效的检查方法有其必要性。超声心动图(ECHO)、动态心电图(DCG)、多排螺旋电子计算机断层扫描(MDCT)冠脉成像均为临床评估心肌缺血的常用方法，具有无创、高效等优点[3]。基于此，本研究回顾性分析我院84例疑似SMI患者临床资料，以评估ECHO、DCG、MDCT冠脉成像在诊断SMI中的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2017年1月-2018年4月我院84例疑似SMI患者临床资料。纳入标准：伴高血压、高血脂、肥胖、冠心病家族史等一个或多个冠心病高危因素者；无胸痛、胸闷等心肌缺血临床症状者；行ECHO、DCG、MSCT冠脉成像及CAG检查者；年龄为40～75岁者；屏气时间≥8s者；临床资料完整者。排除标准：合并肝、肾等重要器官功能障碍者；对比剂过敏或禁忌者；安置永久性心脏起搏器或既往人工心脏瓣膜置换术者；伴心房纤颤、左室肥厚等影响ST段改变者；先天性心脏病者；合并电解质紊乱、感染、肿瘤等疾病者。84例疑似SMI患者中男性51例，女性33例；年龄45～71岁，平均(58.41±9.16)岁；高血压69例，高血脂40例，肥胖21例，冠心病家族史14例。

1.2 方法 ①CAG检查(金标准)：使用数字减影X线机(荷兰飞利浦公司，型号：Alluru xPer)，采用seldinger穿刺法，经皮穿刺右股动脉并置入7F鞘管，寂静鞘管送入JL4.0及TR4.0左、右冠状动脉造影导管至左、右冠状动脉；每一血管行多体位投影，以至少1支冠状动脉狭窄确诊SMI。②MSCT冠脉成像：检查前指导患者行屏气训练，避免过度紧张，并行碘过敏试验；检查前反复测量患者心率，若心率＞70次/min，则在检查前30～60min给予酒石酸美托洛尔片(生产企业：阿斯利康制药有限公司，规格：95mg，批准文号：J20100099)12.5～25mg舌下含服；在升主动脉根部水平选取一平面，经肘中静脉注射碘普罗胺注射液(生产企业：拜耳医药保健有限公司，规格：370mg/mL，批准文号：J20130157)20mL，注射速率为3.8mL/s；使用Philips公司生产的Brilliance型号64 MDCT扫描仪行预扫描，以主动脉根部强化峰值为延迟时间；接着扫描气管突隆以下2cm至心脏膈面以下2cm，继续注射碘普罗胺注射液80mL(3.8mL/s)，按照上述测量的延迟时间进行扫描，扫描时指导患者正常吸气后屏气，在一次屏气内完成扫描；选择0.35s螺旋扫描，并采用回顾性心电门控、单或双扇区重建算法，层厚0.625mm，矩阵512×512，球管电压120kV，管电流700mA；发现至少1支管腔狭窄判断为阳性。③DCG检查：患者检查前48h内未使用洋地黄类等影响ST段变化的药物；使用动态心电图监测仪(荷兰飞利浦公司，型号：M3001A)连续记录患者24 h心电变化；以J点后80 ms相邻2个或2个以上ST段呈水平或下斜型压低≥0.1mV，持续时间≥1min，两次发作时间间隔＞1min判断为阳性(排除体位变化等人为因素导致的ST段变化)。④ECHO检查：使用超声心动图诊断系统(荷兰飞利浦公司，型号：EnVisor)，探头频率为1.5～3.5 MHz；指导患者取左侧卧位，在左室各短轴、长轴及心尖四腔、两腔切面观察室壁运动协调性；评估室壁节段运动异常情况，包括运动减弱、运动消失及反常运动，发现1项室壁节段运动异常则判断为异常。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS19.0统计软件进行分析，计量资料以表示，采用t检验；计数资料以百分比表示，行χ2检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 金标准确诊SMI情况 84例疑似SMI患者中，经CAG确诊SMI有69例(82.14%)。

2.2 MSCT冠脉成像诊断SMI情况 MSCT冠脉成像诊断SMI准确77例(91.67%)，漏诊5例(7.25%)，误诊2例(13.33%)，Kappa值为0.737，见表1。

2.3 DCG诊断SMI情况 DCG诊断SMI准确73例(86.90%)，漏诊8例(11.59%)，误诊3例(20.00%)，Kappa值为0.605，见表2。

2.4 ECHO诊断SMI情况 ECHO诊断SMI准确66例(78.57%)，漏诊14例(20.29%)，误诊4例(26.67%)，Kappa值为0.421，见表3。

2.5 3种检查方法诊断价值比较 3种检查方法Kappa值以MSCT冠脉成像最高；3种检查方法特异度、阳性预测值、阴性预测值比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；MSCT冠脉成像灵敏度、准确率均高于ECHO(P＜0.05)；但MSCT冠脉成像与DCG灵敏度、准确率比较，差异无统计学意义(P＞0.05)；ECHO与DCG灵敏度、准确率比较，差异亦无统计学意义(P＞0.05)；见表4。

3 讨 论

MDCT冠脉成像可获得准确、清晰的冠状动脉CT影像，并在传统CT成像的基础上相对减少放射剂量及对比剂使用量，具有成像效果显著、安全性高等优点；但易受患者心率、呼吸等因素影响，出现伪影，使其诊断价值降低[4]。DCG则能通过长时间的心电记录评估患者心肌缺血发作的规律、频率、持续时间、严重程度等，具有全面、系统评估病情的优点；然而在心肌缺血程度较轻时易漏诊，导致其灵敏度降低[5]。而ECHO能通过标准切面直观评估心脏室壁搏动情况，也能利用三维立体分析软件观察心脏运动情况，具有便捷、准确等优势；但该检查方法有时限性，在无症状患者中诊断准确价值受限[6]。因此，本研究就上述3种检查手段对SMI的诊断价值展开分析，以评估诊断SMI的最佳无创方法。

表1 MSCT冠脉成像诊断SMI情况

表2 DCG诊断SMI情况

表3 ECHO诊断SMI情况

表4 3种检查方法诊断价值比较（%）

本研究结果显示，ECHO诊断SMI准确率为78.57%，Kappa值为0.421。提示ECHO可作为诊断SMI的辅助手段，而在单独诊断方面存在一定缺陷。考虑此结果与ECHO记录及观察时间较短，缺乏对SMI患者心肌缺血动态变化的评估，而导致漏诊有关。另外，DCG诊断SMI准确率为86.90%，Kappa值为0.605。这也表明，DCG诊断SMI效果较好，具有一定诊断价值。分析其原因可能与患者在轻体力劳动或兴奋时引起交感神经兴奋，进而导致心肌耗氧量增加，刺激心肌缺血的发生；而DCG通过长时间的记录，能有效评估心肌缺血动态变化情况有关。

不仅如此，本研究还发现，MSCT冠脉成像诊断SMI准确率为91.67%，Kappa值为0.737，且其准确率明显高于ECHO，Kappa值也为3种检查手段中最高。这也提示，MSCT冠脉成像可通过直观评估患者冠状动脉近端及远端分支血管，判断冠状动脉狭窄情况，而诊断SMI，具有较高的临床使用价值。且本研究在行MSCT冠脉成像扫描时，均指导患者正常吸气后屏气，并在一次屏气内完成扫描，这一操作也减少呼吸对图像的影响，于提高诊断准确性有利。但研究发现，MSCT冠脉成像对轻度冠状动脉狭窄的准确性仍不及CAG[7-8]。故临床在使用MSCT冠脉成像诊断SMI时，仍需注意是否存在轻度冠状动脉狭窄，避免发生漏诊。

综上所述，MDCT冠脉成像、DCG及ECHO均能辅助SMI，但MDCT冠脉成像诊断价值更高，有助于后续临床治疗。