八个半综合征7例临床和影像分析

伍嫦珠 陈龙

一个半综合征（one-and-a-half syndrome）［1］是一侧桥脑被盖部病变所致，表现为患侧眼球水平注视时不能内收又不能外展，对侧眼球凝视时不能内收，可以外展，伴有水平眼震，合并同侧下运动神经元性面神经瘫痪（第七对颅神经）时称为八个半综合征，是由Egenberger［2］于1998年首先命名，临床上非常罕见，本文总结了浙江省台州医院神经内科收治的7例八个半综合征患者，对其的临床和影像资料进行了回顾分析。

1 临床资料

1.1 一般情况 2010年1月至2017年12月于浙江省台州医院神经内科确诊的八个半综合征患者7例。男5例，女2例；年龄44～72岁，平均（62.29±8.762）岁。1例病因为桥脑出血，72岁，既往有高血压病。6例患者病因为桥脑梗死，所有患者年龄均＜70岁，3例患者伴有高血压病，4例有吸烟史，1例有酗酒史。ESSEN卒中风险评估量表评分（ESRS）1～4分，平均（2.33±1.03）分。

1.2 临床症状 1例患者突发意识模糊、右侧肢体无力起病，头颅CT提示桥脑出血，入院时意识昏睡，颅神经查体不能配合，右侧肢体勉强上抬，经脱水减轻脑水肿、护脑等治疗，4d后意识转清，右侧肢体无力明显好转，查体发现左眼内收受限，外展充分，右眼内收、外展受限，外展时可见水平眼球震颤，左侧周围性面瘫，右侧肢体肌力Ⅴ-级，起病约2周后查头颅MRI提示桥脑出血（亚急性期）。其余6例患者均经MRI证实为桥脑梗死，例1、例2患者以视物双影、左侧周围性面瘫、眩晕、恶心呕吐起病，入院查体提示存在典型左侧八个半综合征，指鼻、跟膝胫试验均阴性。例3患者以左侧肢体麻木无力起病，2d后出现视物双影、右侧周围性面瘫，查体提示右侧八个半综合征，左侧肢体肌力Ⅳ级。例4以左侧周围性面瘫起病，2d后出现视物双影，查体提示左侧八个半综合征。例5、例6患者以视物双影、眩晕或行走不稳起病，查体提示一个半综合征，指鼻、跟膝胫试验、闭目难立征均阴性，在2d后出现单侧周围性面瘫，查体提示典型八个半综合征。头晕、恶心呕吐症状在起病4d内均缓解。其余症状在出院时均未明显好转。

1.3 影像及实验室检查 所有患者均行头颅CT平扫及磁共振平扫+液体衰减反转恢复序列（FLAIR）+弥散加权（DWI）检查，6例患者均在MRI上发现桥脑被盖部T1低信号，T2、FLAIR点状高信号病灶，DWI呈高信号，CT均未见相应病灶，提示急性腔隙性脑梗死（见图1）。1例脑出血患者头颅CT提示桥脑高密度，考虑桥脑出血，待血肿逐渐吸收，水肿消退后，查头颅MRI提示桥脑T1高信号，T2、FLAIR高信号，DWI混杂信号病灶，提示桥脑血肿（亚急性期）（见图1）。所有患者均完善颈部及颅内血管CT造影（CTA）、颈部血管超声检查，4例患者提示存在动脉粥样硬化，但未发现动脉狭窄或闭塞。1例发现基底动脉轻度狭窄（约30%）。1例患者血管CTA、超声均未见异常。所有患者查抗核抗体、ANCA、抗心磷脂抗体、梅毒抗体均阴性。3例患者行脑脊液检查，查脑脊液压力、细胞学、生化检查均未见异常。

图1 A：例4，患者因“视物旋转、视物双影7h”入院，2d后出现左侧周围性面瘫，MRI提示桥脑被盖部左侧点状DWI高信号，CTA提示基底动脉粥样硬化。B：例3，患者因“右侧肢体无力2d，伴视物双影、右眼闭目不紧10h”入院，MRI提示桥脑左侧条形DWI高信号，CTA提示基底动脉动脉粥样硬化。C：患者因“意识不清、右侧肢体无力10h”入院，CT提示桥脑被盖部出血，MRI提示桥脑被盖部左侧高信号T1、T2高信号。

2 讨论

一个半综合征由Fisher于1967年首次提出［1］，是脑桥被盖部病变损害脑桥旁中线网状结构（PPRF）和内侧纵束（MLF）所致。PPRF由外展神经核的网状巨细胞核内侧部分所组成，也被称为脑桥侧视中枢，MLF是由前庭神经核向中线两侧发出的纤维，然后纵行，在第四脑室底深处合成复合的纤维束，沿中线两侧排列，向上可止于第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ对脑神经核，向下可至副神经核和颈髓前角细胞，执行转眼、转头的协调运动和眼外肌的前庭反射（如眼球震颤）。PPRF位于内侧纵束腹侧，其与眼球的水平协同运动有关。一侧PPRF受损，双眼不能向病灶侧凝视，若对侧已交叉过来的联络同侧动眼神经内直肌核的MLF同时受累，则表现为患侧眼球水平注视时既不能内收又不能外展，对侧眼球凝视时不能内收，可以外展，伴有水平眼震，即一个半综合征，因未损伤上丘及辐辏反射通路，故眼球垂直运动与辐辏反射正常。Eggenberger［2］认为此综合征具有相当重要的定位价值，因为病灶较小，MRI可能显示不出病灶，临床的诊断就显得尤为重要。随着影像技术的发展，DWI及高分辨MRI的应用，使八个半综合征的MRI检出率提高。

八个半综合征的常见病因有脑梗死、多发性硬化、脑出血、结核瘤、脑干动静脉畸形和肿瘤等［3-7］，其中以脑桥被盖部的腔隙性脑梗死最为常见，出血报道少见，本文1例为桥脑出血，为国内首次报道，该患者起病时有眼肌麻痹，右侧肢体明显偏瘫，考虑起病时血肿压迫及周围脑组织肿胀累及左侧锥体束及右侧内侧纵束有关，后期血肿吸收，肿胀消退，偏瘫症状明显好转，表现为典型左侧八个半综合征，查头颅MRI可见清晰的脑桥被盖部核心病灶部位。出血责任动脉考虑为脑桥旁正中动脉或小脑上动脉分出的脑桥被盖支，该患者有高血压病史，未发现血管畸形证据，考虑为原发性高血压性脑出血。其他6例均为桥脑梗死，所有患者均有脑血管危险因素，但ESRS评分均偏低，结合CT血管造影，病因均考虑小动脉闭塞。例3患者以左侧肢体无力起病，可以由病灶腹侧的椎体束受累解释，后出现右侧一个半综合征、右侧周围性面瘫，符合八个半综合征，可由脑桥被盖部病灶解释。八个半综合征中不包含前庭神经核、小脑及其联系纤维，但在本资料中4例患者有头晕症状，严重的有恶心呕吐，考虑可能与前庭神经核靠近八个半综合征的病灶有关，前庭神经核同时有缺血，但未完全梗死，DWI未显影，而且本文发现所有头晕、恶心呕吐症状均快速缓解，也支持这个推论。虽然八个半综合征的病灶较小，但是本资料中3例患者以八个半综合征的部分症状起病，后在原有神经症状体征基础上渐次出现典型的八个半综合征的表现。需与本病鉴别的疾病主要有重症肌无力和Miller-Fisher综合征，二者可出现类似一个半综合征合并周围性面瘫的表现，但可从病史及其他症状体征进行鉴别诊断。

八个半综合征在临床罕见，多数基层医生对其不熟悉，且其可能以八个半综合征的部分症状起病，易造成误诊，本资料中有3例患者在开始时被误诊，其中例2被误诊为多颅神经炎，例5被误诊为动眼神经麻痹，均进行了腰椎穿刺检查，例4被误诊为特发性面神经麻痹。所以对于这类患者，须仔细体格检查，密切观察体征变化，避免误诊。本文样本量较小，仅能做描述性分析，还需更多的资料对本综合征进行进一步研究。