轻比重腰麻与腰丛-坐骨神经阻滞在高龄患者髋部手术中的应用*

张海亮,郝静静,路喻清,白延斌

延安大学附属医院(延安 716000)

我国已迈入老龄化社会，老年患者大多都有一定程度的骨质疏松，容易造成骨折，髋部骨折为老年患者较为常见的骨折类型[1-3]，大多需要手术治疗。老年患者尤其是高龄患者由于身体机能的减退，又常合并有呼吸、心血管、神经等多系统的基础疾病，大大降低了对麻醉耐受性，临床工作者一直在为该类患者探索寻找一种安全、有效的麻醉方式，并且大多选择对患者呼吸、循环影响较小的麻醉方法，小剂量轻比重腰麻由于对呼吸、患者循环小的特点也越来越多的受喜爱椎管内麻醉的医生所推崇，超声在麻醉领域的应用越来越多，也越来越广，超声引导神经刺激仪定位下腰丛-坐骨神经阻滞用于髋部手术的效果确切，副作用少，对凝血及脊柱形态要求更低。本文拟在对比小剂量轻比重腰麻与声联合神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞在高龄患者髋部手术中的优劣，为临床提供参考。

对象与方法

1 研究对象 选择年龄80岁以上的我院择期行髋部手术的患者90例，男43例，女47例，年龄(85±3)岁，ASAⅡ或Ⅲ级。将其随机分为A组(小剂量轻比重腰麻)，B组(超声引导腰丛-坐骨神经阻滞)每组45例，单侧股骨头置换38例，粗隆骨折间闭合复位49例，全髋关节置换3例，合并有冠心病患者15例、高血压20例、呼吸功能不全5例、排除有椎管内禁忌、局麻药物过敏等患者。

2 麻醉方法 所有患者入室后建立静脉通路，接心电监，常规护面罩吸氧，术前静脉给于咪达唑仑0.05～1mg,舒芬太尼0.05μg/kg，局麻下桡动脉穿刺有创动脉监测，术中液体均为乳酸林格液，小剂量轻比重腰麻组:患者取侧卧位，患肢向上，床位为水平位，选择L3-4间隙侧穿法，穿刺成功后给0.25%布比卡因2ml,共5mg(配伍方法:0.75%布比卡因1ml+灭菌用水稀释至3ml)。并留置硬膜外导管备用。超声联合神经刺激仪引导腰丛-坐骨神经阻滞：患者取侧卧位患肢朝上，腰丛阻滞：将探头长轴垂直患侧腋中线置于髂嵴头侧并紧贴髂嵴。超声下可清晰显示腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌，然后超声探头向背侧移动，三层肌肉结构渐渐消失并出现腰方肌及腰方肌下方的L4横突与椎体。此时超声屏幕上显示腰大肌在横突前，竖脊肌在横突后，腰方肌在横突上方的典型的“三叶草”图像。在椎体上方、横突前方2cm范围内，腰大肌之间可以见高回声椭圆形的腰丛神经。选择使用低频凸阵探头，患侧在上L3-4采用平面内技术，联合神经刺激器进行操作。取探头长轴延长线与脊柱正中线交点旁开4cm为穿刺点垂直进针。穿刺针可在超声实时监视下进针，并在神经刺器(0.3～0.4 mA)辅助下以股四头肌收缩为主，确定针尖的合适位置，注入局麻药25～30ml。坐骨神经阻滞：使用低频凸阵探头，将探头置于股骨大转子和坐骨结界连线水平，超声图像显示坐骨神经后平面内进针，到达目标位置后使用经刺激仪(0.3～0.4 mA)诱发出腓肠肌收缩足趾屈，注入局麻药20～25ml，术中可根据患者及手术情况追加镇痛和镇静药物。

3 观察指标 记录一般情况，包括体重、身高、ASA分级、年龄、手术时间、术中出血量；观察并记录麻醉后5min、15min、30min、45min、60min及术后30min的SBP、DBP、HR变化；观察并记录感觉、运动阻滞起效时间、感觉阻滞完善时间、术中持续时间、运动恢复时间、术后镇痛持续时间；记录术中镇静、镇痛辅助药物使用情况；观察并记录血管活性(麻黄碱)使用情况及术中输液量，收缩压下降基础值的20%给于麻黄碱3～5mg,

结 果

1 一般资料 两组患者体重、ASA分级、年龄、手术时间、术中出血量比较均无统计学差异(P>0.05)，见表1。

2 两组患者术中血流动力学改变 两组患者不同时间点的收缩压、舒张压、心率比较均无统计学差异(P>0.05)，见表2。

表1 两组患者一般情况比较

3 两组患者感觉与运动阻滞时间比较 两组患者感觉、运动阻滞时间比较有统计学差异(P<0.01)，小剂量轻比重组感觉、运动起效时间、完善时间均短于神经阻滞组(P<0.01)，两组患者感觉与运动阻滞持续时间比较，神经阻滞组明显长于小剂量轻比重组(P<0.01),见表3。

4 两组患者术中使用药物情况 A组中有1例手术快结束时出现不适，给予镇痛药物辅助(舒芬太尼5μg)，B组中有2例手术开始时出现疼痛,给予舒芬太尼,咪唑安定辅助(舒芬太尼5μg,咪唑安定1mg)，手术均顺利完成，两组患者术中均未使用血管活性药物(麻黄碱)。

讨 论

高龄患者由于机体机能的减退，麻醉与手术的风险较大，其患者术后死亡率与麻醉方法的选择息息相关[4-5]，高龄患者由于多种原因其髋部骨折发生率较高，为了提高生活质量常需要外科手术治疗，骨折术后如谵妄等并发症的发生与该类患者术后死亡率相关[6-7]。有研究报道，创伤、手术以及麻醉等因素所引发的应激反应会使患者机体耐受力下降，导致术中、术后并发症发生的可能性增大[8]。神经阻滞与椎管内麻醉在高龄髋部手术中的应用其术后并发症明显低于全身麻醉，有文献报道，全身麻醉会增加髋部手术术后并发症的发生率[9]，麻醉方法的合理选择、麻醉药物的合理使用及精细化的围术期管理是高龄髋部手术ERAS的重要因素之一。

表2 两组患者不同时间点收缩压、舒张压、心率比较

表3 两组患者患者感觉与运动阻滞时间比较

注：A组与B组比较，*P<0.01

椎管内麻醉(腰麻、硬膜外、腰硬联合麻醉)常作为髋部手术麻醉方法之一，通过局麻药短时间内阻断患者交感神经、运动神经甚至本体感觉发挥止痛、肌松作用，有助于手术的顺利进行，但由于其平面的可控性较差，加之高龄患者机体的代偿能力的减弱，常容易引起循环的剧烈波动，甚至造成心肌缺血等不良事件的发生[10]。本研究中的45例高龄患者使用小剂量轻比重腰麻(布比卡因5mg)完全可以满足髋部手术所需平面，由于腰麻用药量小，腰麻平面不至太高(所有患者均未超过T8水平)，对高龄患者的循环和呼吸影响较小，本研究结果显示麻醉前血压与腰麻后血压几乎无改变，术中所有患者均未使用血管活性药物，腰麻因药物直接作用于脊神经根周围起效快，可快速减轻患者的应激反应，并且可以减少患者术中深静脉血栓及心肌缺血等并发症的发生率[11]，由于高龄患者常有脊柱形态的改变，椎管内直入法穿刺成功率往往低于侧穿法，本研究采用L3-4间隙侧入路穿刺，可大大提高高龄患者椎管内穿刺成功率，小剂量轻比重对感觉神经阻滞时间较短,本文研究结果显示对感觉阻滞时间为(85.45±1.39)min，为了防止手术时间的延长，建议最好留置硬膜外导管备用，如术后采用硬膜外镇痛可大大提高龄患者的舒适度，由于其起效快(1.2±0.4)min,可快速缓解骨折部位的疼痛，减轻患者的应激反应。由于对运动神经阻滞时间较短，有利于患者早期功能锻炼，减少术后血栓等并发症的发生率，有利于促进患者早期康复。

腰丛坐骨神经联合阻滞用于髋部手术，不仅效果确切对患者血流动力学影响小，其术后镇痛效果的优势，能够使高龄患者于术后早期行功能锻炼，有利于患者的早期康复[12]，而腰丛联合坐骨神经阻滞基于超声引导联合神经刺激仪精准定位，可将局麻药物注入神经干 (丛)周围 ，不但能够对运动神经的纤维与感觉进行阻滞，而且可对副交感神经产生阻滞作用，避免其兴奋性提升，从而稳定血液动力学[13-14]。同时，腰丛联合坐骨神经阻滞仅对患者患侧神经进行阻滞，对全身循环的干扰较小，因此患者血压、心率更为稳定[15]。本研究显示腰丛联合坐骨神经阻滞前、后患者的血流动力学几乎无变，与文献报道一致。由于该种方法对感觉神经阻滞时间较长，本文结果显示其感觉阻滞时间可长达(513.29±102.75)min，可满足较长时间的手术及术后镇痛。盲视下操作坐骨神经阻滞时，操作难度较大，且容易引起神经损伤，神经刺激仪辅助下对混合神经运动成分的电流刺激可以引起相应群的收缩或抽动，从而定位需要阻滞的神经，可以避免超声操作者对神经图像辨识上的偏差，通过超声图像可以观察药物扩散的范围，确保药物在靶神经周围的最佳扩散，两者联合使用可大大提高神经阻滞成功率并且可以降低神经损伤的发生率[16]。本研究中神经阻滞组起效时间明显慢于小剂量轻比重腰麻组(P<0.05)，可能与局麻药须通过相应的纤维组织和神经鞘膜等解剖屏障才能达到神经周围相关[17]，由于该类麻醉方法对凝血要求较低[18]，阻滞效果满意，越来越多的受到麻醉医生的青睐。

综上所述，小剂量轻比重腰麻与腰丛-坐骨神经阻滞都可为高龄患者髋部手术提供满意的麻醉效果，血流动力学稳定，均为安全可行的麻醉方案。