六味地黄丸联合二甲双胍片治疗2型糖尿病疗效的Meta分析

万勇， 芮轶群， 胡英男， 田丰源， 夏涛涛， 吴靖， 黄琦

（1.浙江中医药大学第一临床医学院，浙江杭州 310053；2.山西中医药大学附属医院，山西太原 030000；3.浙江省中医院，浙江杭州 310006）

糖尿病是常见的慢性疾病之一。国际糖尿病联盟发布的“糖尿病地图”显示：2015年全球患者总数达到4.15亿，而我国糖尿病的患病人数已达1亿[1]。如何减缓糖尿病的发生与发展已成为我国医疗领域的一个非常重要的课题。二甲双胍（MET）是临床一线用药，为2型糖尿病首选药物，其作用机制为增加胰岛素敏感性，减少糖异生，降低肠道吸收葡萄糖等。美国糖尿病协会（ADA）指南推荐，除有禁忌症以外，二甲双胍单药治疗应为2型糖尿病的起始疗法[2]。中医学认为，糖尿病属于“消渴”范畴，本质为阴虚内热，六味地黄丸为治疗肾阴虚的常用方剂，具有较好的降低血糖的作用，方中各药均有降糖的功效，疗效明确[3-4]。目前针对六味地黄丸联合二甲双胍片与单独使用二甲双胍片干预2型糖尿病的临床研究较多，大多认为二者联用具有协同作用，但各研究结论不一。本研究对六味地黄丸联合二甲双胍片与单独使用二甲双胍片干预2型糖尿病患者的随机对照试验的疗效及安全性进行系统评价，以期为其临床应用提供循证医学依据。

1 资料与方法

1.1纳入与排除标准纳入文献符合以下标准：（1）六味地黄丸联合二甲双胍片与单独使用二甲双胍片治疗2型糖尿病的随机对照试验（RCT），不限是否采用分配隐藏及盲法；（2）各研究中研究对象均符合临床常用2型糖尿病诊断标准，患者性别、年龄、病程、病例来源不限；（3）干预措施：治疗组采用六味地黄丸联合二甲双胍治疗，对照组采用二甲双胍（不限厂家）治疗；（4）结局指标至少包含总有效率、糖化血红蛋白（HbA1c）、空腹血糖（FPG）、餐后2 h血糖（2h-PBG）等1个或以上指标。

排除以下文献：（1）重复发表的文献及数据不全或错误的文献；（2）文献中无明确诊断标准及疗效标准。

1.2文献检索检索中国知网（CNKI）、万方数据库（Wanfang）、维普中文生物医学期刊数据库（CMJD）、中国医学生物文献库（CBM）等中文数据库 ， 以 及 PubMed、 Cochrane Library、 Embase、Web of Science等外文文献数据库；检索时间为从各库建库时间至2019年1月。

中国知网检索策略：（六味地黄丸*二甲双胍）AND（糖尿病+消渴）；万方检索策略：（六味地黄丸*二甲双胍）AND（“糖尿病”OR“消渴”）；维普中文生物医学期刊数据库检索策略：（六味地黄丸*二甲双胍）*（糖尿病+消渴）；中国医学生物文献库检索策略：（六味地黄丸*二甲双胍）AND（“糖尿病”OR“消渴”）。外文数据库检索策略：主题词+自由词，主题词为Type 2 Diabetes Mellitus，Metformin，Liu Wei Di Huang Pills。

1.3文献筛选与质量评价由两位评价者根据制定的纳入与排除标准分别对文献进行独立筛选，阅读所有文献的题目及摘要，排除重复及明显不符合纳入标准的文献，对初步判定可能符合纳入标准的文献进行全文阅读，最终筛选出基本符合纳入标准的文献。

对最终纳入的文献继续由两位评价者独立进行资料提取。提取的内容主要包括题目、作者姓名、发表时间、治疗组与对照组的样本量、各组的干预措施、疗程、结局指标（HbA1c、FPG、2h-PBG）等。

采用Cochrane评价手册对纳入文献进行质量评价，包括7项指标。由两位评价者进行独立评价，对纳入文献的每项指标给出“高风险”、“低风险”或“不清楚”的判定。

在文献筛选、质量评价及资料提取中，对于两位评价者意见不一致的文献，可进行讨论或邀请第三位评价者来协助解决。对于文献中缺乏的资料尽量联系文献作者予以补充。

1.4统计方法采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3软件进行Meta分析。计量资料采用加权均数差（MD），计数资料采用相对危险度（RR）进行统计分析。统计分析内容包括：（1）异质性检验。设置检验水准α=0.05，若P≥0.1，I2≤50%，说明各研究有统计学同质性，应采用固定效应模型；若P＜0.1，I2＞1%，说明各研究存在统计学异质性，应采用随机效应模型，分析导致异质性的来源，采取敏感性分析逐一剔除单个研究，判断单个研究对合并效应量的影响来确定异质性来源。必要时采取亚组分析和Meta回归。（2）发表偏倚风险分析：根据Cochrane评价手册，对Meta分析中的纳入研究个数大于或等于10个以上的应采用Stata14.0软件分析其是否存在发表偏倚。

2 结果

2.1文献检索结果共检索出234篇文献，其中从CNKI检索到52篇文献，从Wanfang检索到80篇文献，从CMJD检索到36篇文献，从CBM检索到66篇文献。从外文文献库中均未检索到相关文献。根据纳入标准删除重复文献，经过3次筛选后，最终纳入12篇文献[5-16]。文献检索筛选流程见图1。

2.2纳入文献的一般特征12篇纳入文献的样本量、干预措施、疗程、结局指标等资料见表1。

2.3文献质量评价12篇纳入文献的偏倚风险评估的总体评价结果见图2，各篇文献的偏倚风险评估结果见图3。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 总有效率 共有9篇文献[5-8，10-13，16]进行了六味地黄丸联合二甲双胍与单独使用二甲双胍治疗2型糖尿病总有效率的比较；纳入患者1 042例，其中治疗组521例，对照组521例。异质性检验表明各研究间不具有异质性（P=0.65，I2=0%），应采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示，RR（95%CI）=1.27[1.20，1.34]，P ＜ 0.000 01，两组间总有效率差异有统计学意义（P＜0.05），说明六味地黄丸联合二甲双胍疗效优于单独使用二甲双胍。Meta分析结果见图4。

2.4.2 糖化血红蛋白（HbA1c） 共有8篇文献[7-11，14-16]观察了六味地黄丸联合二甲双胍与单独使用二甲双胍治疗2型糖尿病前后HbA1c指标变化；纳入患者880例，其中治疗组439例，对照组441例。异质性检验表明各研究间异质性较低（P=0.10，I2=48%），采用固定效应模型进行Meta分析。分析结果显示：MD=-0.89，95%CI（-1.02，-0.76），P＜0.000 01，提示六味地黄丸联合二甲双胍降低患者HbA1c的效果优于单独使用二甲双胍。Meta分析结果见图5。

图1 文献筛选流程图Figure 1 Resutls for literature screening

表1 纳入文献一般特征表Table 1 General data of the included studies

2.4.3 空腹血糖（FPG） 共有10篇文献[6-12，14-16]观察了六味地黄丸联合二甲双胍与单独使用二甲双胍治疗2型糖尿病前后FPG指标的变化；纳入患者1 106例，其中治疗组552例，对照组554例。异质性检验表明各研究间异质性较高（P＜0.1，I2=76%），分析其异质性来源，采用Meta回归，以日剂量、总干预人数、疗程为协变量，未能发现异质性来源，故采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示：MD=-1.20，95%CI（-1.46，-0.93），P＜0.000 01，提示治疗组降低患者FPG的效果优于对照组。Meta分析结果见图6。

图2 纳入文献的偏倚风险评估的总体评价结果Figure 2 Overall evaluation results for the risk of bias in the 12 included studies

图3 各纳入文献的偏倚风险评估结果Figure 3 Evaluation results for the risk of bias in each included study

图4 2组总有效率的Meta分析结果Figure 4 Meta-analysis results for the overall efficacy in the two groups

2.4.4 餐后2 h血糖（2h-PBG） 共有10篇文献[6-12，14-16]观察了六味地黄丸联合二甲双胍与单独使用二甲双胍治疗2型糖尿病前后2h-PBG指标的变化；共纳入患者1 106例，其中治疗组552例，对照组554例。异质性检验表明各研究间异质性较大（P＜0.1，I2=87%），采用随机效应模型合并效应量进行Meta分析。结果显示：MD=-1.49，95%CI（-1.95，-1.03），P＜0.000 01，提示治疗组降低患者2h-PBG的效果优于对照组。Meta分析结果见图7。

图5 2组HbA1c降低效应的Meta分析结果Figure 5 Meta-analysis results for the decrease of HbA1c in the two groups

图6 2组FPG降低效应的Meta分析结果Figure 6 Meta-analysis results for the decrease of FPG in the two groups

图7 2组2h-PBG降低效应的Meta分析结果Figure 7 Meta-analysis results for the decrease of 2h-PBG in the two groups

针对纳入文献的各组异质性较大，为分析其异质性来源，遂进行Meta回归，以疗程、日剂量、总干预人数为协变量，结果显示，日剂量（P＜0.05）对异质性影响较大，究其原因可能与不同的日剂量对2h-PBG的改变明显不一致有关，但不排除其他原因导致的异质性来源。

针对日剂量＞1.5 g和≤1.5 g进行亚组分析，有8项[6-8，10-14]研究日剂量为1 g或1.5 g，2项研究日剂量为1.7 g[9，15]。结果发现，与对照组相比，在日剂量≤1.5 g组，联合用药可明显降低2h-PBG，差异具有统计学意义（MD=-1.53，95%CI[-2.03，-1.02]，P＜0.000 01）；而在日剂量大于1.5 g组，两组差异无统计学意义（MD=-1.26，95%CI[-2.25，-2.08]，P=0.72）。同时提示异质性来源可能是日剂量的不同。

2.4.5 不良反应 所纳入文献仅6篇[6，9-12，15]提及不良反应，并且仅有1篇[12]给出具体数据。两组不良反应发生率均为3.3%。对照组1例恶心，1例头晕；观察组1例恶心，1例疲倦，1例头晕，提示对照组与治疗组的不良反应率差异无统计学意义（P＞0.05），其余5篇文献均提示治疗期间未发生明显不良反应，故未能进行Meta分析。

2.5敏感性分析及发表偏倚对于各效应指标逐一剔除文献后，对剩余结果进行Meta分析，结果显示剔除任意一项研究后，效应值未出现明显变化，提示结果较为稳健。在Stata 14.0中采用Egger检验对纳入的10篇含有FPB和2h-PBG指标的研究进行发表偏倚检验，FPG纳入文献的P=0.147（P ＞0.05），95%CI[-6.380 546，1.143 678]，提示未发现发表偏倚（图8）。2h-PBG纳入文献的P=0.161（P ＞ 0.05），95%CI[-16.362 09，3.228 328]，提示未发现发表偏倚（图9）。

3 讨论

目前有研究表明高血糖与电压依赖性阴离子通道（VDAC1）高表达所致的β细胞的伤害是存在偶联的，而二甲双胍可以抑制VDAC1离子通道的活性，产生以葡萄糖刺激胰岛素分泌变弱为特征的β细胞功能紊乱[17-18]，从而达到降糖作用。祖国医学认为糖尿病属“消渴病”范畴，总属先天不足，后天失养，肝肾阴虚所致内热是其关键病机。六味地黄丸由牡丹皮、泽泻、熟地黄、山药、茯苓及山茱萸6味中药组成，具有滋补肝肾和益精填髓的功效。研究表明，六味地黄丸在防治糖尿病方面可能与改善胰岛素抵抗，增加胰岛素敏感性有关[19]。六味地黄丸与二甲双胍合用可增强降低血糖功效。另有学者指出，脂代谢异常与2型糖尿病息息相关。研究证实六味地黄丸能够显著降低自发性糖尿病OLETF（Otsuka Long-Evans Tokushima Fatty）大鼠血清游离脂肪酸（FFA）的水平，同时改善肝脏局部脂肪浸润程度，提示六味地黄丸可能通过改善OLTEF大鼠肝脏的脂肪变性程度，减轻肝脏的“脂毒性”，以取得降低血糖、减少糖尿病发生的疗效[20]。一项系统评价显示，二甲双胍可通过抑制α-二羰基介导的载脂蛋白残基修饰部分，从而改善高密度脂蛋白功能障碍和降低低密度脂蛋白修饰[21]。六味地黄丸可能与二甲双胍在脂代谢方面存在协同作用。既往动物实验发现六味地黄丸与二甲双胍联合用药可减慢二甲双胍的消除，使二甲双胍在体内蓄积，提高药物浓度，从而增强降低血糖作用[22]。

图8 观察FPG指标的文献的Egger检验结果Figure 8 Egger test resutls for the studies with the observation index of FPG

图9 观察2h-PBG指标的文献的Egger检验结果Figure 9 Egger test resutls for the studies with the observation index of 2h-PBG

本Meta分析结果显示，六味地黄丸联合二甲双胍治疗2型糖尿病在提高总有效率、降低HbA1c、FPG及2h-PBG方面优于单独使用二甲双胍，结果可为临床运用六味地黄丸联合二甲双胍治疗2型糖尿病提供一定的循证医学证据。

本研究存在一定的局限性：（1）纳入的研究质量整体偏低。所有研究均提及对入组受试者进行随机化编号，有3项[6，11，12]研究明确说明随机化序列产生方法，但未具体交代如何实施。所有研究均未具体说明如何实施盲法。（2）9项研究的结果数据完整，1项[13]研究提到安全性指标，但结果中未见到相关指标结果，2项[8，13]研究未提及安全性指标。所有研究均表明未进行选择性报道。所有研究均未提及其他偏倚来源。（3）疗程不同可能会导致一定的偏倚。（4）所有纳入研究均来自中文数据库，外文数据库未检索到相关研究，导致本研究的结果应用范围有一定局限性。（5）关于安全性指标，所有纳入文献中仅有6项提及，仅1篇给出具体数据，故无法进行Meta分析，无法为使用六味地黄丸联合二甲双胍治疗糖尿病的安全性提供参考依据。（6）FPG与2h-PBG异质性较高，但与临床因素关系较小，可能是方法学引起的异质性，且整体合并效应较为稳健，表明异质性并不能对合并效应构成显著影响。

综上所述，六味地黄丸联合二甲双胍治疗2型糖尿病较单独使用二甲双胍可明显改善疗效及糖化血红蛋白指标。由于纳入文献的数量较少和质量不高，各研究设计不完善，且安全性资料不足，故本Meta分析结果仍需通过更多高质量、多中心的随机双盲对照试验进一步验证。