基于疗程费用测算耐药结核病患者药物负担

申丽君 王艺曈 李雪 刘昭 张帆 赵琨 刘跃华

中国是耐药结核病高负担国家之一，新发患者多、治疗覆盖率低、治疗成功率低[1]。耐药结核病可选药物少且昂贵，治疗难度大、成本高，尤其是耐多药、广泛耐药，甚至全耐药结核病的存在，使治疗成功率大大降低，疾病负担非常重[2]。二线抗结核药物作为耐药患者亟需的治疗药物，其可负担性关乎患者的生存状况及国家结核病防治效果。目前，我国二线抗结核药物价格昂贵，且无论是中央财政专项经费，还是基本医疗保险，或者是医疗救助等，都尚未有明确的保障政策[3]，严重影响了患者的治疗依从性。二线抗结核药物的可负担性评估研究作为一项重要的研究议题，有着极高的研究价值与现实意义。而现有的研究大多从临床的角度开展，关于结核病患者的经济负担研究则多侧重于医疗保险数据库的实证分析或者问卷调查，缺少完整治疗方案下的费用测算。为更全面客观地分析耐药结核病患者的抗结核治疗药物可负担性，笔者从宏观层面上，按照我国《耐多药肺结核临床路径(2012年版)》[4]和2018年WHO发布的《耐多药和利福平耐药结核病的治疗(更新版)》[5](以下简称“2012版中国指南”和“2018版WHO指南”)推荐的治疗方案，分别测算不同药物价格场景下，耐药结核病患者的疗程费用，旨在减轻患者经济负担，为相关的药物保障政策提供依据。

资料和方法

1.研究设计：治疗方案的组合主要根据2012版中国指南和2018版WHO指南推荐的治疗方案。其中，2012版中国指南的治疗方案为6个月注射期加上18个月非注射期，疗程一般为24个月。注射期方案为“吡嗪酰胺+阿米卡星(卡那霉素/卷曲霉素)+左氧氟沙星(莫西沙星)+对氨基水杨酸(环丝氨酸/乙胺丁醇)+丙硫异烟胺”联合治疗；非注射期方案为“吡嗪酰胺+左氧氟沙星(莫西沙星)+对氨基水杨酸(环丝氨酸/乙胺丁醇)+丙硫异烟胺”联合治疗。 2018版WHO指南推荐的治疗方案分为长程治疗方案与短程治疗方案；与长程治疗方案相比，短程治疗方案治疗失败和复发的风险更高。因此，本研究采用长程治疗方案进行分析，方案由至少5种有效抗结核药物组成，疗程为18～20个月。根据抗结核治疗药物有效性和安全性的最新循证研究分为A、B、C等3组药物，A组为长程耐药结核病治疗方案中的首选药物，包含3种药物，无明确禁忌证时，需全部使用；B组为长程耐药结核病治疗方案中的次选药物，可选取其中2种药物，与A组药物组成5种抗结核药物联合治疗方案；C组为当A组和B组药物不能使用时，可添加使用的备选药物。价格来源则为中国大陆市场价格和WHO集中采购价格，由于2012版中国指南中部分药物缺少WHO集中采购价格，因此仅测算国内市场价格下的疗程费用(表1)。

2.数据来源：药品使用剂量主要为药品使用说明书和《抗结核药物超说明书用法专家共识》[6]中推荐的剂量，对于根据体质量给药的药物，日用剂量假设体质量为75 kg成年人的使用剂量。

药品价格来源：(1)中国大陆市场采购价格。通过对河南、内蒙古、浙江等地区医院的走访调研，汇总各家医院耐药结核病常用药品的价格均值；(2)全球抗结核药品管理中心(GDF)集中采购价格，由比尔及梅琳达·盖茨基金会提供(表2，3)。

3.研究方法：本研究仅测算了药品费用，并未纳入测算其他检查费用、直接非医疗费用(如交通费、营养费等)和间接费用(如误工费)。假设指南推荐的治疗方案为药物A、B、C……药物X，联合使用n个月，几种药物的日用剂量分别为Da、Db、Dc……Dx，规格为Sa、Sb、Sc……Sx，每规格的单价为Pa、Pb、Pc……Px，则疗程药品费用计算方法为：

注a：数据来自比尔及梅琳达·盖茨基金会；b：贝达喹啉药品价格参考美国强生公司供应欧美市场价格，来源为2家国际线上药品信息平台及1家结核病信息网，网址：https://www.drugs.com/price-guide/sirturo；https://www.tbfacts.org/bedaquiline/； https://www.lowerdrugs.com/sirturo，按1080元/0.1 g计算

表2 2012版中国指南推荐治疗方案中药物的市场价格及日剂量

表3 2018版WHO指南推荐治疗方案中药物的市场价格及日剂量

注a：特立齐酮还未在中国上市销售

疗程药品费用=(Da/Sa×Pa+Db/Sb×Pb+Dc/Sc×Pc……+Dx/Sx×Px)×(n/12×365)

通过查阅《中国统计年鉴2018》，获取我国2018年居民人均可支配收入数据，按照平均每户家庭人口数3.1人(第六次全国人口普查)，计算耐药结核病患者总疗程自付费用占家庭可支配收入的比例。 以“灾难性卫生支出(指家庭现金支付医疗费用占家庭消费支出的比例≥40%)”为指标评估耐药结核病患者的药物可负担性。

结 果

1.耐药结核病疗程费用测算：按照2012版中国指南以及中国大陆市场采购价格测算不同治疗方案下的耐药结核病患者的疗程费用(表4)，结果显示：6个月注射期的费用区间为0.75万元/例～5.92万元/例，其中，吡嗪酰胺+卡那霉素+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫异烟胺(Z+Km+Lfx+E+Pto)的疗程费用最低，吡嗪酰胺+卷曲霉素+莫西沙星+环丝氨酸+丙硫异烟胺(Z+Cm+Mfx+Cs+Pto)的疗程费用最高，相差51 664元/例，主要集中在卷曲霉素、莫西沙星与环丝氨酸的使用。18个月口服期的费用区间为1.19万元/例～6.75万元/例，其中，吡嗪酰胺+左氧氟沙星+乙胺丁醇+丙硫异烟胺(Z+Lfx+E+Pto)的疗程费用最低，吡嗪酰胺+莫西沙星+环丝氨酸+丙硫异烟胺(Z+Mfx+Cs+Pto)的疗程费用最高，相差55 638元/例，主要集中在莫西沙星与环丝氨酸的使用。总费用区间则为1.95万元/例～12.70万元/例，其中总例均费用为66 620.53元。

按照2018版WHO指南分别测算2种价格体系下的疗程费用(表5)，结果显示：WHO集中采购价格体系的疗程费用最低，18个月治疗疗程费用区间为8.10万元/例～9.30万元/例，20个月治疗疗程费用为8.80万元/例～10.20万元/例；中国大陆市场价格体系疗程费用最高，18个月治疗疗程费用区间为70.60万元/例～74.50万元/例，20个月治疗疗程费用为77.50万元/例～82.10万元/例，约为WHO集中采购价格体系费用的10倍。

表4 2012版中国指南推荐的不同耐药结核病治疗方案疗程费用

注a：根据 2012版中国指南推荐的方案组合出所有可能出现的治疗方案。b：医疗保险报销比例数据来源于药智数据网，甲类药物国家目录为吡嗪酰胺、阿米卡星、左氧氟沙星、对氨基水杨酸、乙胺丁醇，报销比率为75%；乙类药物国家目录为卷曲霉素、莫西沙星、环丝氨酸、丙硫异烟胺、利奈唑胺、氯法齐明，报销比率为37.5%

表5 2018版WHO指南推荐的不同治疗方案疗程费用

注a：治疗方案组合为A组选取3种药物、B组选取2种药物，采用5种药物联合治疗18个月或20个月。b：医疗保险报销比例数据来源于药智数据网，甲类药物国家目录为左氧氟沙星，报销比例为75%；乙类药物国家目录为莫西沙星、环丝氨酸、利奈唑胺、氯法齐明，报销比例为37.5%；特立齐酮与贝达喹啉为新药，未纳入医疗保险

2.耐药结核病疗程费用可负担性：根据2012版中国指南治疗方案，在不同治疗方案下，6个月的注射期疗程自付费用区间为2034元/例～36 834元/例，18个月的口服期疗程自付费用区间为3288元/例～41 648元/例，总疗程自付费用区间为5322元/例～78 482元/例，其中总疗程自付的例均费用为40 902.12元(表4)。

根据2018版WHO指南推荐的方案，在我国市场采购价格下耐药结核病患者的全疗程自付费用为74.5万元/例～77.0万元/例，而WHO集中采购价格下耐药结核病患者的全疗程自付费用为8.07万元/例～9.59万元/例。

根据《中国统计年鉴2018》，我国2018年居民人均可支配收入为28 228元，其中，城镇居民的人均可支配收入为39 251元，农村居民的人均可支配收入为14 617元。按照2012版中国指南方案，根据2018年我国居民的人均可支配收入水平，有1.90%的治疗方案会导致耐药结核病患者发生家庭灾难性卫生支出；根据2018年城镇居民的人均可支配收入水平，则所有治疗方案均不会导致患者发生家庭灾难性卫生支出；根据2018年农村居民的人均可支配收入水平，则有52.80%的治疗方案会导致耐药结核病患者发生家庭灾难性卫生支出。按照2018版WHO指南，在国内市场采购价下，根据2018年全国、城镇及农村居民的人均可支配收入水平，所有治疗方案均会导致耐药结核病患者发生家庭灾难性卫生支出；在WHO集中采购价下，根据2018年全国及农村居民的人均可支配收入水平，所有治疗方案均会导致耐药结核病患者发生家庭灾难性卫生支出，而根据2018年城镇居民的人均可支配收入水平，有50%的治疗方案会导致耐药结核病患者发生家庭灾难性卫生支出(表6)。

讨 论

耐多药肺结核的防治已成为我国结核病防治工作的重大问题之一。由于耐多药肺结核的治疗周期长，二线抗结核药物价格相对较为昂贵，给患者带来了沉重的经济负担[7]。对比2018版WHO指南推荐的治疗方案及WHO集中采购价格，国内沿用2012版中国指南下的治疗方案及中国大陆市场价格，疗程费用相差约2.5万元/例。在相同治疗方案下(2018版WHO指南)，基于中国大陆市场采购价的疗程费用约为WHO集中采购价格下疗程费用的10倍，且由于多数药物为新药，保障力度不够，依据现有的报销水平，采取2018版WHO指南推荐的治疗方案将会导致患者产生家庭灾难性卫生支出，给患者造成沉重的经济负担。据访谈调查，部分患者为减轻药物费用负担，选择通过病友、网购等渠道，铤而走险，购买来自印度等国家的非法走私药物进行自我治疗。

表6 耐药结核病疗程费用可负担性分析

注表中括号外区间值为所有治疗方案下的卫生支出比率的取值范围；括号内数值为在所有治疗方案中发生灾难性卫生支出的比率

结核病防治属于全国性或跨区域的重大公共卫生服务项目，国家为结核病患者提供了一些减免项目，包括免费提供抗结核药物(一线)、免费涂片检查(首次检查)、免费胸部X线检查(首次检查)等[8]。但耐药结核病患者作为病情严重程度最高，负担最为沉重的特殊群体，治疗用药大部分没有享受公共卫生的特殊保障待遇，无论是中央财政专项结核经费，还是国家基本医疗保险，甚至医疗救助等政策，都尚未有明确针对耐药结核病患者这一群体的医疗保障政策。本次研究表明，使用现有治疗方案，在国家报销目录不变的前提下，部分治疗方案仅药物费用的支出在全国平均收入水平下就已导致患者发生家庭灾难性卫生支出，其他部分落后地区或者低收入人群的经济负担则更为严重；若采取2018版WHO指南推荐的治疗方案，可负担问题将更为严峻，会导致患者因病致贫，或因经济困难而中断治疗，随时面临生命危险。

为减轻患者疾病经济负担，实现到2030年终止结核病的目标，根据本次研究的结果，笔者建议：一方面国家应对主要二线抗结核用药进行集中价格谈判和采购。为解决采购分散且量少而导致的二线抗结核药物价格高的问题，国家可基于现有疾病预防控制机构的集中采购平台，集中患者用药需求，针对重点品种，组织生产商集中谈判，使用专项资金对二线抗结核药物的重点品种进行集中采购。二是完善医疗保障制度，保障患者可以低价、免费获得适宜治疗。将二线治疗核心药物通过协商、谈判等方式优先纳入居民医疗保险支付目录，完善医疗保险目录衔接工作。同时，面对目前某些地区缺乏结核病门诊统筹政策，只有住院费用可以报销的现状，建议有条件的地区将耐药结核病纳入基本医疗保险门诊特殊病种支付政策范围，实施门诊统筹，减轻患者日常医疗费用负担，提升药品可负担性。此外，针对贫困人群中的耐药结核病患者，按照健康扶贫的工作部署，由各级政府财政支持对贫困人口中的结核病患者进行耐药性检测，并在起付线、封顶线、报销比例等方面对贫困的结核病患者进行倾斜，提高他们的健康扶贫待遇，织密保障网。