医院医保精益管理对控费的成效探讨

李中凯 廖原

关键词：医院  医保精益管理  费用控制

医院精益管理是创新医保服务、提高现代化医院管理能力的有效手段，医院有效控费不仅是提升公立医院社会声誉的重要体现，更是医院做好医保管理的根本。医院医保工作始终围绕在医方、保方和患方三者之间，随着医院医保管理体系和架构的完善，医保管理将逐步实现由粗放管理向精益管理转变。控费主要是指控制次均住院费用的不合理增长和过快增长，文章探讨在公立医院医保工作领域运用精益管理来实现有效控费。

一、医院医保精益管理与控费的相互作用

（一）医保精益管理与控费的关联性

患者看病就医，对医疗费用极其关注，患者对医疗费用的满意度将会直接影响到医院的社会声誉和长远发展，老百姓的口碑决定了医院的社会影响力，这就需要在医院医保工作中引入精益管理理念。医保精益管理作为控制住院费用增长的重要抓手，起到正向促进作用;反之，次均住院费用不合理增长或是过来增长，反映出医院医保管理粗放式、传统型、经验化。国家新医改政策中明确提出医保经办机构加强对定点医院医疗行为和医疗费用的监管，通过医保的管理杠杆来严格控制医疗费用的不合理增长或过快增长，这就需要医院医保工作者主动作为、勇于担当，运用精益管理理念抓早抓好控费工作。

（二）医保精益管理对控费的重要性

精益管理在医保工作中的落脚点是服务好广大患者，在整个医保精益管理的过程中，提高医务人员主动控费意识对控制医保患者次均住院费用至关重要，发挥医保工作人员的主观能动性，制定科学、合理的精益管理体系和内容，医院医保从业人员既是医保工作的推动者，又是医保政策的执行者，在日常工作中分工协作，制定科学的考核制度和奖惩措施，调动医保从业人员的工作潜能，为医保事业的可持续发展、医保基金的合理支出、次均住院费用的有效控制奠定基石。借助医保智能监控工具作为医保精益管理的一个抓手，最大限度地减少过度医疗等行为带来住院费用的过快增长。医院控费成效直接反应了医保管理水平和工作成效，社保部门给医院核定的年度医保次均住院费用一旦超標，医院将面临医保基金拒绝或分担的经济损失。

二、资料与方法

（一）资料来源

从新疆维吾尔自治区某三甲医院HIS信息系统中调取2012-2016年全年住院患者信息共55.46万人，其中包括医保患者住院 51.65万人次。

（二）方法

将自治区医保、乌鲁木齐市医保、兵团医保、新农合医保住院患者住院人次及所发生的住院费用（包含药品费、治疗费、检查费、化验费、手术费、材料费、诊查费等）输入计算机Excel2007版软件中，用Excel2007版软件中的数据分析统计2012-2016年自治区医保、乌鲁木齐市医保、兵团医保、新农合医保住院患者人次及住院费用。

（三）结果

该院各类医保患者住院人次逐年上升，次均住院费用逐年下降，通过医保精益管理实现了有效控费，大大提升了医院品牌和科学化管理层次。我国医保精益管理尚处在初级阶段，还有很多观念和制度不够完善，随着现代化医院管理制度的深入推行，精益管理对于医院来讲，是一种行之有效的管理模式。

三、讨论

在医院医保管理工作中，最大程度运用精益管理模式，结合医院本土化情况，因地制宜，提升医院医保管理水平和医保工作效能，为实现现代化管理带来正能量，将医院医保工作以参保患者为中心，做到因病施治、合理检查、科学治疗、规范用药、精准收费，让医保患者支出较合理的医疗费用，享受最满意的医疗服务。

（一）构建医保管理架构及考核体系

医院构建科学有效的医保精益管理构架，按照《全国医院医疗保险服务规范》的通知精神，成立院级医保管理委员会，委员会下设办公室，即医院医疗保险办公室（简称医保办）按照医院床位数与医保从业人员数量100：1的要求配备专（兼）职人员，提升医保从业人员业务能力和职业修养，形成办事高效、工作务实的医保工作团队。制定本土化的《医院医保精益管理考核指标及评价体系》，将一级指标、二级指标和三级指标常态化从严考核。每月依据赋分对各临床科室排名，并与绩效全面挂钩，将医保精益管理考核体系作为一种精益医保管理工具全面应用。

（二）形成医院医保精益管理工作格局

1、医保政策宣传精准化

随着人民生活水平的不断提高，人们对医疗服务的要求也随之提高，如何将有限的医保基金和人民不断增长的医疗需求平衡患方、保方、医方三者之间的关系，这就需要医方和保方加大日常医保政策宣传工作，通过定期在医院门诊和住院部给就医患者发放医保政策手册，对涉及医保统筹支付比例、医保三个目录及医保政策热点问题常态化宣传，通过LED滚动屏、医院微信平台、楼宇电视、媒体参与、医方和保方共同联手等多渠道宣传方式，让医保政策走进千家万户。

2、医疗行为监督精细化

医师医疗行为的过程监管作为医院医保办的核心工作，监管目的以监督、指导、持续改进为主，处罚为辅。建立科学的《医院医保精益管理考核体系》是控制医保次均住院费用不合理增长最为有效的措施，公立医院应坚持自查自控，过程稽核临床科室运行病历和终末病历，及时发现医保医师在医疗过程中存在的医保违规行为，引导医保医师根据患者的具体情况选择适宜的处理方案，严格把握适应证，合理诊疗，尽可能减少过度医疗和过度服务，控制医疗费用的不合理增长。

3、医保综合培训系统化

医保办每月定期给各临床科室举办医保违规问题案例分析沟通会，通过对每月违规数据汇总分析，利用鱼骨图对医保违规行为产生的原因及造成的影响作出科学分析，在沟通会上与各临床科室医保医师互动探讨违规问题产生的根本原因及对医保基金不合理支出产生的影响。同时，将医保政策新动态贯穿于整个培训中分析解读，通过医保常见问题案例分析让医保医师做到掌握政策全面化、执行政策精准化，进而真正发挥医保精益管理作用，在严格落实医保政策，让控费实现减轻患者看病就医的经济负担。

（三）建立医院医保控费长效机制

建立科室医保控费管理制度，在临床科室医保精益管理中，根据医保次均费用变化情况以及各科室的历史数据，进行医保次均住院费用二次核定和分配，科学合理地计算各临床科室的均费系数，每年对各科室的各类医保次均住院费用进行调整。在控费的基础上将精益管理理念贯穿于医保工作全过程，以保证现代化管理理念更好地服务于临床科室医保医师和医保患者。从表1可以看出，该院自2012年开始实施医保精益管理措施后，医院就诊人次及次均住院费用发生根本性变化。通过实践证明，该院通过精益管理机制科学控费具有可行性，该院与各临床科室主任签订医保住院费用控制责任书，对各类医保费用设定核定值，建立医保控费考核制度，并纳入临床科室绩效管理，从而更好的规范医保医师诊疗行为，着力提高患者对医疗费用的满意度，提升医院的社会影响力。

（四）医保智能监控精益管理能力

信息化成为知识经济时代不可或缺的重要手段。医院医保工作在当前处于自我不断完善和提升的初级阶段，各项医保政策逐步趋于完善，需要利用信息化工具来加强医保政策宣传、提高医保政策的精准执行和落地生根。将医保智能审核规则嵌入到医生工作站中，结合医院本土化情况，将医保监管模块和考核规则不断增加，强化对医保医师不合理用药、不合理诊疗等过度医疗行为和各类医保违规行为进行全面、及时、高效的事前和事中过程监控，讓医保精益管理为医院全面提升现代化管理水平转换动能，通过精益管理实现科学控费，为医院发展发挥正能量。

（通讯作者：朱钧 ）

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