基于SCP模型的DRG付费制对医院运营管理的影响分析

农雯琦

摘 要：目的：定性分析执行DRG付费制对A医院运营管理的影响;方法：运用SCP分析模型分析A医院执行DRG付费前后结构-行为-绩效的变化;结果：DRG付费可促进医院加强精细化管理，在控制醫疗成本费用的同时，提高服务质量和效率，同时也出现医疗技术创新受限、医生道德风险等负面影响;结论：DRG付费对医院运营有积极和负面双重影响，应采取措施趋利避害。

关键词：DRG付费制  医院运营管理  影响

一、前言

近几年一系列的医改文件提到DRG付费制：2015年5月国务院《关于城市公立医院综合改革指导意见》鼓励推行DRG付费制;2016年7月人社部《积极推动医改、医疗、医保、医药联动改革》提出要积极推动DRG的应用;2016年10月国务院《健康中国2030年规划纲要》提出积极探索DRG付费制;2017年1月医改“十三五”规划再次提到要鼓励实行DRG付费;2017年6月，国家出台《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，DRG正式引入我国医疗保险支付方式中。A医院于2017年6月实行DRG付费制，为适应该政策，医院的内部管理、医护人员行为均有所变化。DRG付费制成为医院运营的指挥棒，除了规范医疗业务活动，还引导医院管理精细化。

二、相关理论

DRG（Diagnosis Related Groups）为“按疾病诊断相关分组”，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG付费制（-Prospective Payment System）为“按疾病诊断相关分组预付费制”，即对各DRG诊断组制定支付标准，预付医疗费用的管理机制。

SCP（structure-conduct-performance）即结构-行为-绩效分析模型，是由美国哈佛大学产业经济学权威贝恩、谢勒等人于20世纪30年代建立的。该模型提供了一个既能深入具体环节，又有系统逻辑体系的市场结构（Structure）一市场行为（Conduct）一市场绩效（Performance）的产业分析框架。SCP模型从外部冲击、行业结构、企业行为和经营绩效四个角度来分析外部冲击的影响。本文中，外部冲击是指医保DRGs付费制政策，结构是指L医院的内部运行结构，行为是指医院管理者以及医护人员的行为变化，绩效指执行DRGs付费政策后产生的效果。

三、DRG付费制的SCP分析

按照“结构一行为一绩效”（SCP）模型的分析思路，本文产出模型如图2

（一）外部冲击

指A医院所在城市的DRG付费政策。政策要点为：以收定支，结余留用，超支不补。医保按按病组确定基准点数，按不同等级医院设定点数调整系数。医院与医保结算的计算方式为：

结算费用=各医院DRG点数 ×点值。其中：点数=对应病组基准点数×病组点数调整系数;点值=（所有医院患者个人实际承担费用+医院住院预算统筹基金）÷所有医院住院病例点数）。

（二）结构

指DRG付费政策出台后，A医院为应对该政策可能对医院产生的负面效应而采取的内部管理结构变化。如：

1、成立领导小组

成立由院领导担任组长，医保、医务、财务、信息、质量办、药剂等部门参与的多部门配合的DRG付费工作协调机制。负责制定、审核、监管DRG付费制下的各项管理措施。包括在DRG付费机制下如何制定服务量、服务质量等各项考核指标;如何对病案首页数据质量监测;如何加强预算和成本管理;如何制定与数据质量关联的奖惩等具体措施，解决此政策下出现的困难和问题等。

2、分级分类开展培训

（1）开展全员培训：对全院职工进行DRG付费知识、付费政策培训，明确医院各部门、各岗位人员在DRG付费链条上的角色和作用，形成全员参与、全过程管理、相互支持配合的工作机制。

（2）病案首页书写规范培训：病案首页数据的完整性、正确性、及时性，直接影响DRG的开展，DRG的分组质量和后期使用效果受制于病案首页数据的采集，因此病案首页是DRG工作赖以开展的基础，尤其医生对患者的主、次诊断是准确进行疾病分组的依据，不同的诊断会直接导致疾病分组不同，付费标准、医疗评价及医院管理等一系列工作不同。因此对医务人员病案首页书写的规范培训非常重要和必要。

（3）编码员的培训：DRG的分组是否正确，直接决定医院与医保结算的费用。而编码员便是根据对病案首页的不同病种、不同病情、不同医疗需求、不同治疗等等内容的正确理解与判定进行DRG分组，是病案首页的“翻译者”、“质控者”、“建桥者”。因此医院尤其重视编码员培训，不仅外派编码员到先进地区培训，以提高其编码知识和经验，强化准确分组能力。同时以编码的数量、质量、对病案首页质量控制和反馈等考核编码员的绩效。

3、健全成本核算和成本控制机制

在DRG付费制下，成本管理和医疗质量、医疗安全需达到有效平衡，传统付费下病人负担的费用与医疗成本正相关，因此医生控制成本的动力不足。DRG付费下住院病例的支付标准就是医疗服务项目盈亏的临界点，诊断和手术操作确定后，与病人住院期间接受的服务及其数量（尤其是使用的药品和耗材）关系不大。若诊治成本高于DRG付费的结算费用，医院做得越多亏损越大。因此，倒逼医院健全成本核算和成本控制机制，在既定的结算费用下控制药品和卫生耗材成本，保证医务人员服务收入占比，提升医院运行效率。措施包括：（1）成本核算的精细化：开展DRG病组成本核算，对照病组实际成本与标准成本的差距，针对性地管控成本;（2）加强药品成本的管控：结合临床路径根据科室和病组成本核算合理下达科室和病组药占比管控指标，加强用药动态监管和分析，限制辅助用药，针对性地限量采购等;（3）加强耗材成本的管理：根据科室和病组成本核算合理下达科室和病组耗材占比管控指标;制定耗材目录，规范耗材的准入、审批、使用环节管控;采取带量竞争性谈判等措施降价采购等;（4）撤消检验套餐，医院纪委对指标不达标的科室和个人进行诫勉谈话等。杜绝滥检查、滥用药、大处方等行为。

4、强化预算约束措施

以预算为导向引导员工主动管控成本，实行收支预算归口管理，每项指标均有医院的目标、主管的职能归口部门，指标归口管理的职能部门为达到医院目标而采取的具体措施。如：下达工作量、工作质量、收入结构、藥耗成本、均费预算等，并纳入预算执行情况进行日常监管，实时掌握各项指标的异动情况，形成事前有目标、事中有监督、事后有考核的全过程预算的管理机制，强化预算对医疗成本管理的约束力。

5、改造信息化平台，提高监管效率

通过改造升级医院的信息平台，将手术分级管理、药物分级管理、医疗质量监管指标、DRG付费管控指标、药占比、耗材占比等成本和预算指标、科室执行DRG盈亏情况等通过信息系统来管理和控制，医护人员可在医院信息系统查询，及时了解各项指标，严格执行政策规定。

6、结合绩效考核机制

将DRG付费制的执行情况纳入绩效考核。措施包括：医疗质量管理、医疗成本管理、预算管理、费用控制纳入绩效考核方案。将工作量和工作效率指标（住院人数、床位使用率、床位周转次数）、工作质量指标、收入和成本结构指标（药占比、耗材占比、辅助检查占比）、费用指标（住院病人人均费用、每床日费用）、患者满意度、预算指标执行率等管理指标作为绩效考核的关键指标加强监管，利用绩效杠杆引导职工向医院的战略目标努力。

（三）行为表现

“行为”指医院调整内部管理措施，结构变化后，医院管理者和医务人员在医疗服务过程中产生的行为改变，如下：

1、积极影响

（1）日常监管和定期考核，持续改进DRG付费管理

领导小组每月召开专题会，研究讨论相关问题。如：监测和分析医疗质量、完善手术和高风险操作授权、重点疾病和手术死亡率、并发症、重返率、平均住院日，药占和耗材等资源消耗指标;总结DRG分组情况、DRG费用管理和使用情况、盈亏情况，分析药品、耗材使用异动病历，重点分析和讨论盈亏超10%的病组和科室;运用培训、质量点评、考核和奖惩等措施不断对执行DRG付费政策纠偏。

（2）医务人员重视医疗质量

经过信息化改造，医生的各种诊疗数据将被采集和整理，每一项医疗服务行为将被还原、分析、比较。领导小组每月将科室间、医师间、病组间的病案首页、临床路径规范、医疗服务数据等对标分析和反馈，倒逼医生重视并不断提高医疗服务质量。

（3）成本和预算管理意识加强，医务人员主动控费

基于以上预算、成本、绩效等医院精细化的管控措施，通过职能科室的归口监管，职工成本和预算管理意识增强，医护人员主动选择合理的临床路径，缩短住院日、减少滥检查、滥用药和过度治疗行为，尽量选择使用质优价平的药品和卫生耗材，控制医疗费用的不合理增长。

（4）服务量增加

在以前的医保总额控费下，医院增加服务量并不一定能得到医保的清算，一旦医保指标超标，会发生推诿病人的现象。而在DRG付费制下，医保不再给医院下达年度费用控制指标，医院的业务工作量不再受指标瓶颈的限制，杜绝了医务人员拒收住院病人的情况，住院人数和手术人数增加。

（5）管理效率和精细化程度提高

医院以上的内部管理结构变化可督促职能管理部门优化信息系统与各项流程，提高成本、预算、绩效、监管的工作效率及指导水平，提高医院精细化管理水平与管理。

2、负面影响

少部分DRG付费标准低于实际成本，诱导医务人员逆向选择，从而产生以下负面影响：

（1）患者隐性负担加重：为控制DRG病组成本，部分医生会采取以下行为，加重患者自负费用，不利于医疗总费用控制。如：增加门诊服务，使门诊费用上涨;向患者推荐自费药品和诊疗服务，减少出院带药量;医生改变诊断和操作编码，使得病例被分到补偿额度较高的DRG。

（2）潜在的医疗风险： DRG付费会诱使医生即考虑医疗质量又要考虑费用问题，分散时间和精力，增加工作负担而选择逃避，从而倾向选择救治病情较轻、医疗支出成本低的患者。而疑难重症病人病情危重、复杂、合并症多，诊治会消耗更多成本，为控制费用可能存在推诿重症病人、分解住院次数、该检查的项目不检查，该用的材料不用，增加医疗风险，限制诊疗行为和创造性。

3）限制部分高新技术发展：控制成本会让医生放弃投资大但群众确实需要的医疗服务项目及部分高成本的新技术、新项目的开展，尤其是高、精、尖医学科学技术的发展。

（四）“绩效”指实施DRG付费政策后的结果产出

DRG付费政策出台后，A医院通过改变管理结构，引导员工行为改变，实施一年后的绩效为：工作量增加（出院人次增加8%，住院手术人数增加10%）;工作效率提高（平均住院日缩短0.5天）;医保负担可控（住院疗费用3%、药耗比下降1.45%）;质量、成本、预算、信息化等管控措施更精细;医疗质量提升（无低倍率患者死亡）等预期效果。非预期效果：医保患者门诊自费比例增加，看病贵问题依旧严峻。

五、结论

通过运用SCP模型分析DRG付费制对医院运营管理影响可知，DRG付费政策可促进医院加强医疗服务规范和质量管理、提升服务量、服务效率和精细化管理能力，挖潜节支，在控制医疗成本费用的同时，提高质量和效率。同时在医院运营管理中也产生诸如患者隐性负担加重、医疗技术创新受限、存在潜在医疗风险、医生道德风险等负面影响。负面影响的主要原因：药品和卫生耗材的成本在医院端很难控制，导致DRG病组成本中药耗成本占比大于50%，医疗技术服务收入占比低，诱导医务人员逆向选择。

六、建议

（一）加快三医联动降低药品和耗材采购成本

目前医保、医药、医疗“三医联动”协同工作机制未健全，“医”和“保”之间存在成本倒挂。尽管医院采取多种措施控制医疗成本，但仍存在实际医疗成本高于DRG付费价格的情形，纠其根源多为药品和卫生耗材价格过高，“医”“保”“药”三医未联动：医保给医院DRs“定额结算”，而药品、卫生耗材价格跟随市场变动调整，医院成本倒挂，增加医院经营难度和医疗风险。因此建议加快“三医联动”的步伐，从政府层面干预药品和卫生耗材价格，降低医疗成本。

（二）合理确定DRG支付标准

规范的临床路径将缩小同一病组间的医疗费用差异，因此政府首先规范区域内各家医院的临床路径和路径入组比率;其次，区域医院开展临床路径下的病种成本核算，根据各医院间的成本核算数据平衡和修正病种成本;再查找区域病种成本与DRG标准成本差异原因，再次平衡和修正，医保部门以此成本作为合理确定DRG标准成本的依据，规避DRG付费制下医疗技术创新受限的风险。

（三）信息系统资源共享以加强监管

DRG的推行依靠强大的信息平台支撑，如电子病历系统、临床路径系统、质量控制系统等等，且各系统能在信息平台上进行有效协同，要求信息技术人员具备较高的信息化技术水平，各医院在信息系统和技术人才上投入大量的物力财力，造成资源浪费。如果政府统一建立一套规范化的信息平台，各医院共享使用，实现对各医院业务量、业务质量、效率等指标的自动采集和监管，促进规范医疗服务质量和效率，减少医生道德风险，从而减少患者隐性负担和潜在医疗风险等DRG付费制的负面影响。

（四）平衡成本与安全的关系

在实行DRG付费制初期，对由于特殊原因，医疗服务费用大大超过同组DRG付费标准的，医保应给予医院一定比例的特殊病例给予项目结算，而非统一划线不予结算，以减少医院为规避经济风险而拒收重病人，确保医疗安全。

参考文献：

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