医疗机构药学服务规范 第3部分 药物重整

关键词 服务规范;医疗机构;药物重整

第一章  基本要求

第一条 为加强医疗机构药物重整管理，保障药物重整工作质量，依据《医疗机构药事管理规定》等有关法律法规、规章制度，制定本规范。

第二条 本规范所称药物重整是指比较患者目前正在应用的所有药物方案与药物医嘱是否一致的过程。其详细定义包括在患者药物治疗的每一个不同阶段（入院、转科或出院时），药师通过与患者沟通或复核，了解在医疗交接前后的整体用药情况是否一致，与医疗团队一起对不适当的用药进行调整，并做详细全面的记录，来预防医疗过程中的药物不良事件，保证患者用药安全的过程。

第三条 医疗机构应按照本规范通则中相关要求，建立适合本机构的药物重整工作制度、操作规程和工作记录。

第四条 医疗机构从事药物重整工作的药师应符合本规范通则中相关“人员资质”要求，应取得临床药师岗位培训证书且从事临床药学工作2年及以上。

第五条 药物重整人员能获取准确和完整的住院或门诊患者用药信息，并规范地记录在医疗机构药物重整记录表中。能将患者正在应用的药品与医嘱开具的药品进行比较，以便及时确定和记录之前未明确的医嘱药疗偏差，包括：药物遗漏、药物重复、用法用量错误、用药禁忌、药物-药物（食物）相互作用等。能向患者或患者家属提供门诊患者用药交待或住院患者出院用药教育的书面材料。

第六条 应提供相应的工作场所供药师进行药物重整工作，配备电脑、办公桌椅等相关办公用品。宜配备相关医药检索数据库供药师进行查阅资料。药物治疗方案调整需得到医师认可。

第二章 重整实施

第七条 药物重整应贯穿整个医疗过程，尤其是在医疗团队发生改变时（入院、转科或出院）必须进行药物重整。所有用药的调整，均需与医师充分沟通。

第八条 通过与患者或患者家属面谈、电话询问负责患者用药的家属或监护人、查阅患者既往病历及处方信息等方式采集既往用药史。既往用药史的内容应包括目前正在使用药物及既往使用过的与疾病密切相关药物（包括处方药、非处方药、中成药/中草药以及疫苗等）和保健品的名称、剂型和规格、用法用量、用药起止时间、停药原因、依从性等。还应采集药物及食物过敏史相关信息。

第九条 根据既往用药史建立药物重整记录，可参考表1药物重整记录表。由患者或其家属再次确认药物重整记录。

第十条 根据既往用药史，对比患者正在应用的药物与住院医嘱的差异。若正在应用的药物与住院医嘱出现不一致，需与医师沟通来分析原因，必要时与患者沟通。

第十一条 药物重整应重点关注：

（一）核查用药适应证及是否存在重复用药问题;

（二）核查用法用量是否正确;

（三）关注特殊剂型/装置药物，给药途径是否恰当;

（四）关注需要根据肝肾功能调整剂量的药物，必要时进行剂量调整;

（五）关注存在潜在相互作用、可能发生不良反应的药物，必要时调整药物治疗方案;

（六）关注症状缓解药物，这些药物是药物重整的重点，明确此类药物是否需要长期使用;

（七）关注特殊人群用药，如高龄老年人、儿童、妊娠期与哺乳期妇女、肝肾功能不全者、精神疾病患者等，综合考虑患者药物治疗的安全性、有效性、适宜性及依从性;

（八）核查拟行特殊检查或医疗操作前是否需要临时停用某些药物，检查或操作结束后，需评估是否续用药物;

（九）关注静脉药物及有明确疗程的药物是否继续使用。

第十二条 转科或转入其它医疗机构的患者药物重整需有相应的记录，药物重整记录表应交接给相应医疗团队。出院回家患者，药物重整记录表应交给患者。患者出院前，根据患者的出院医嘱完成用药教育，重点在于住院期间调整、减少或增加的药物，若有需要患者出院后停用的药物，应告知停用时间。

第十三条 针对药学门诊，患者药物重整应于就诊结束前完成，并将药物重整记录表交给患者。

第十四条 为居家患者提供药物重整服务，需与签约医师取得联系，药物治疗方案调整需得到签约医师认可并签字。

第十五条 所有药物重整的结果（继续用药、停药、加药、恢复用药、换药）均应记录，并注明时间及原因（可参考表1药物重整记录表）。住院患者药物重整记录宜置于病历中。应加强对药物重整档案信息的保密工作，避免其被人为的修改、破坏、删除等，应重视对患者隐私权的保护。

第三章 质量控制与评价改进

第十六条 医疗机构相关主管部门制定药物重整工作检查制度，定期对药物重整工作进行检查，检查内容包括：

（一）记录是否完整;

（二）药物重整内容是否经医师核對允许;

（三）药物重整内容是否恰当。

第十七条 医疗机构应定期通报药物重整相关记录检查结果，制定改进措施、督导落实并有记录。

第十八条 医疗机构应定期总结药物重整经验，不断持续改进。宜组织分享学习药物重整经典案例。

参考文献

[ 1 ] THE JOINT COMMISSION. Medication reconciliation national patient safety goal to be reviewed， refined[EB/OL].（2012-06-30）[2018-10-16].http：//www.jointcommission.org/PatientSafety/NationalPatientSafetyGoals/npsg8_review.htm.

[ 2 ] 刘治军.国外临床药师药物重整工作简介[J].药品评价，2012，9（32）：6-9.