太极拳联合通督宁神方治疗督脉失和型失眠的临床观察

马杰　严骅　唐靖一　严世芸

摘要 目的：觀察二十四式太极拳联合通督宁神方对督脉失和型失眠的影响。方法：选取2017年9月至2018年6月上海中医药大学附属曙光医院督脉失和型失眠患者80例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组予通督宁神方联合二十四式太极拳，对照组予通督宁神方联合CBT-I，2组均治疗8周。治疗前后比较2组匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）评分与中医症状评分。结果：2组治疗后PSQI及中医各症状评分均较治疗前明显降低（P<0.01）;观察组对头晕头痛、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项板直的改善显著优于对照组（P<0.01）。结论：二十四式太极拳联合通督宁神方能改善督脉失和型失眠症状。

关键词 失眠;督脉失和;二十四式太极拳;通督宁神方;中医综合治疗;随机对照;临床试验;名中医经验传承

Clinical Observation of Taijiquan Exercise Combined with Tongdu Ningshen Decoction in the Treatment of Insomnia with Syndrome Differentiation of Maladjustment of Du Meridian

Ma Jie1，Yan Hua2，Tang Jingyi3，Yan Shiyun4

（1 School of Acupuncture-Moxibustion and Tuina，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 2 Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 3 Office of Industry-University-Research，Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China; 4 Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai 201203，China）

Abstract Objective：To study the clinical efficacy of Tongdu Ningshen Decoction combing with 24 Style Taijiquan exercise in the treatment of insomnia with syndrome differentiation of maladjustment of Du meridian. Methods：A total of 80 patients with insomnia with syndrome differentiation of maladjustment of Du meridian from Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine from September 2017 to June 2018 were selected and randomized into the observation group and the control group，with 40 cases in each group. The observation group was treated by Tongdu Ningshen Decoction combining with 24 Style Taijiquan exercise，and the control group was treated by Tongdu Ningshen Deciction combined with CBT-I. Two groups were treated for 8 weeks. Pittsburgh sleep quality index（PSQI）and clinical symptoms scale of TCM were used to evaluate the efficacy before and after the treatment. Results：Both groups witnessed a significant decline in scores in PSQI and clinical symptoms scale of TCM（P<0.01）; The treatment group performed significantly better in reliving symptoms including dizziness，headache，chest tightness，palpitation，mental exhaustion，forgetfulness，and stiff neck（P<0.01）. Conclusion：Tongdu Ningshen Decoction combing with 24 Style Taijiquan exercise can relieve the symptoms of insomnia with syndrome differentiation of maladjustment of Du meridian.

Key Words Insomnia; Syndrome differentiation of maladjustment of Du meridian; 24 style Taijiquan exercise; Tongdu Ningshen Decoction; Combined treatment of traditional Chinese medicine; Randomized controlled; Clinical trial; Inheriting the clinical experience of famous doctor of traditional Chinese medicine

中图分类号：R242;G852.11文献标识码：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2019.03.043

失眠通常是指患者对睡眠时间和（或）睡眠质量不满足并影响社会功能的一种主观体验，可分为原发性失眠和继发于其他医学问题或精神疾病的继发性失眠[1]。流调显示，一般人群中10%～15%的成年人符合失眠症的国际诊断标准[2]。越来越多的证据表明，失眠不仅是糖尿病、高血压、恶性肿瘤等慢性疾病的促发因素，还是焦虑症、抑郁症、精神分裂症、自杀等精神障碍的早期临床症状[3-4]。除却对个体健康的损害，当今社会普遍存在的失眠问题还可能增加公共交通、能源设备、公共安全和军事作业等多个重要社会环节的人为失误风险[5-6]。根据中国睡眠研究会2017年公布的《中国失眠症诊断和治疗指南》[7]和中华医学会神经病学分会、中华医学会神经病学分会睡眠障碍学组2018年公布的《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版》[8]，目前失眠症的治疗策略包括药物治疗、中医治疗、心理治疗、物理治疗和综合治疗等内容[7]。随着“生物-社会-心理”医学模式的建立，具有中医特色的综合疗法，因其疗效持久、不良反应小，在临床上越来越受到关注[9-12]。失眠，属于中医“不寐”范畴，症见无法正常入眠，轻者入睡困难，或寐而不酣，时寐时醒，或醒后不能再寐;重者彻夜不寐。经过数10年的临床实践，本研究团队认为不寐的基本病机多在于督脉不和、阴阳不交、心神不宁，督脉不和证是当今不寐的常见证型。因此，提出以通督宁神法治疗督脉不和型不寐，采用药物与运动疗法相融合的中医综合治疗，即通督宁神方联合二十四式太极拳治疗督脉不和型失眠，完成临床观察40例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究采用随机对照单盲试验，对结局评价者施盲。由专门医师负责结局指标的评价，该人员不参与随机的执行、病例纳入和临床治疗。由专职医师负责随机的执行，不参与临床病例的纳入、治疗及评价工作。将患者用SPSS 19.0软件产生随机分配序列分为观察组和对照组，并将分配序列装入不透光的信封中，患者按入组顺序领取信封，交予治疗医师。选取2017年9月至2018年6月上海中医药大学附属曙光医院督脉失和型失眠患者80例作为研究对象，随机分为观察组和对照组，每组40例。观察组中男19例，女21例;平均年龄（45.28±10.64）岁，平均病程（16.88±11.88）个月。对照组中男16例，女24例，平均年龄（44.68±9.90）岁，平均病程（17.32±2.32）个月。2组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断标准参照《中国失眠症诊断和治疗指南》[8]所推荐的《睡眠障碍国际分类第三版》（ICSD-3，International Classification of Sleep Disorders，Third Edition）关于慢性失眠症诊断标准，以下六条必须都满足：1）存在以下一种或者多种睡眠异常症状（患者自述，或者照料者观察到）：a.入睡困难;b.睡眠维持困难;c.比期望的起床时间更早醒来;d.在适当的时间不愿意上床睡觉。2）存在以下一种或者多种与失眠相关的日间症状（患者自述，或者照料者观察到）：a.疲劳或全身不适感;b.注意力不集中或记忆障碍;c.社交、家庭、职业或学业等功能损害;d.情绪易烦躁或易激动;e.日间思睡;f.行为问题（比如：多动、冲动或攻击性）;g.精力和体力下降;h.易发生错误与事故;i.过度关注睡眠问题或对睡眠质量不满意。3）睡眠异常症状和相关的日间症状不能单纯用没有合适的睡眠时间或不恰当的睡眠环境来解释。4）睡眠异常症状和相关的日间症状至少每周出现3次。5）睡眠异常症状和相关的日间症状持续至少3个月。6）睡眠和觉醒困难不能被其他类型的睡眠障碍更好地解释。

中医督脉失和辨证标准参照《中医病证诊断疗效标准》[13]有关不寐病的诊断标准，结合本课题组研究团队临床经验拟定：1）主症：入寐困难或寐而易醒，醒后不寐，甚则彻夜难眠;2）兼症：头晕头痛、多梦、盗汗、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项板直、烦躁、低落等;3）经各系统和实验室检查未发现异常。

1.3 纳入标准

1）年龄18～65岁;2）符合西医诊断标准及中医辨证标准;3）治疗前2周停服任何精神类药物;4）签署知情同意书。

1.4 排除标准

1）药物或乙醇引起的失眠;2）躯体疾病或其他精神疾病引起的失眠;3）在入组前2周内规范使用抗精神病药及抗抑郁药;4）已知的酗酒及药物依赖者;5）怀孕、哺乳或在研究中可能怀孕不能采取有效避孕措施的妇女;6）心、肝、肾或其他各系统明显症状;7）实验室检查及心电图检查有临床意义的异常，AST、ALT超过正常值上限的1.5倍;8）最近1个月内参加过其他临床药物研究者;9）汉密尔顿焦虑量表（HAMA）总分≥14;10）汉密尔顿抑郁量表（HAMD），总分≥18。

1.5 脫落与剔除标准

1）服用精神类药物者;2）中断服用中药3 d及以上者;3）观察组连续中断太极拳训练3 d及以上，或太极拳总训练时间不足6周及以上者;4）对照组连续中断CBT-I 3 d及以上，或接受CBT-I总时间不足6周及以上者;5）因各种主客观原因主动提出退出者;6）经由医师判定，不能继续进行者。

1.6 治疗方法

1.6.1 基础治疗 通督宁神方[14]：黄芪30 g、当归15 g、地龙12 g、桃仁12 g、土鳖虫12 g、三棱12 g、川芎15 g、葛根15 g、淫羊藿15 g、骨碎补15 g、合欢皮15 g、夜交藤15 g、远志12 g、酸枣仁12 g。中药统一代煎，1剂中药煎成2袋，服用时间为下午1：00-2：00间，晚上8：00-9：00间，每次服用1袋。

1.6.2 观察组 联合应用二十四式太极拳：1）运动组织：以每4位入组的患者为1个小组，至上海众益达中医门诊部集中训练，由1名专业太极拳教师分6次课程规范教授动作要领，2周完成，2周后进入正式临床观察期，日常运动在家完成，由家属记录运动时间与强度，每4周再次集中训练，纠正动作要领;2）运动时间：每次运动40 min，每周运动3次，即周一、三、五，上午9：00-10：00;3）运动强度：患者心率维持120～140 min;4）注意事项：家属配合督促并配合患者按时、规范运动，做好肌肉拉伤和跌倒防护。

1.6.3 对照组 联合应用失眠认知行为治疗（Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia，CBT-I）：1）CBT-I方案制定：根据美国睡眠医学会的推荐和中国睡眠研究会睡眠医学教育专业委员会的专家共识[15]，采用适合门诊患者的CBT-I方案，行为治疗内容包括刺激控制治疗，认知治疗内容包括睡眠卫生宣教与认知治疗，并联合使用放松训练;2）CBT-I组织：以每4位入组的患者为1个小组，至上海众益达中医门诊部，由1名具备开展CBT-I资质的医师分6次课程规范培训各部分要领，2周完成，2周后进入正式临床观察期，日常治疗在家完成。每4周再次集中，分享交流。

观察组与对照组在进入临床观察期后，每2周随访，记录研究病历;8周后进行疗效评定。

1.7 观察指标

匹兹堡睡眠指数量表（PSQI）[16]：包含19项自评条目和5项他评条目，累计各项评分，总分0～28分。治疗前后进行中医症状评分：根据《中医病证诊断疗效标准》[13-14]有关不寐病的诊断标准中相关内容，结合临床经验，拟定与督脉失和证失眠相关症状评分表。见表1。再借鉴疼痛视觉模拟量表的方法，针对每一个症状，在纸上画一条10 cm的横线，横线的一段为0，表示无症状，另一端为10，表示症状最严重，中间部分表示不同程度的症状。评价时让患者参考表1，同时依据自己对于症状主观感觉的严重程度及出现频次，在横线上画记号，以反映其症状的程度。评价医师测量后给予记录。

安全性观察：观察2组患者的不良事件发生情况。

1.8 疗效判定标准

采用PSQI减分率进行判定：1）临床痊愈：PSQI减分率≥75%;2）临床显效：PSQI减分率50%～74%;3）临床有效：PSQI减分率25%～49%;4）临床无效：PSQI<25%。计算公式（尼莫地平法）：[（治疗前积分-治疗后积分）/前积分]×100%。

中医证候疗效判定标准（参考《中药新药治疗失眠的临床研究指导原则》）：1）临床治愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%;2）临床显效：中医临床症状、体征明显好转，证候积分减少≥70%;3）临床有效：中医临床症状、体征均有改善，证候积分减少≥30%;4）临床无效：中医临床症状、体征均无明显好转，甚或加重，证候积分减少<30%。计算公式：（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分×100%。

1.9 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，符合正态分布及方差齐性者，组间比较用独立样本t检验，方差不齐用t′近似检验。等级资料比较采用秩和检验。四格表计数资料采用χ2检验。如有脱落患者，则采用意向性治疗分析（ITT分析）和符合方案数据集分析（PP分析）相结合的方法。ITT分析缺失数据连续性变量采用末次观测结转法（LOCF），计数资料采用观察组缺失均视为无效，对照组缺失均视为有效的方法处理。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

观察组3例患者分别于第2周、第4周、第6周放弃治疗;对照组2例患者分别于第2周、第4周放弃治疗。至试验结束，观察组共完成治疗37例，对照组共完成治疗38例。

2.1 2组患者治疗前后PSQI总有效率和显效率比较

2组治疗前PSQI基线差异均无统计学意义（P>0.05）。根据2组治疗后PSQI减分率进行疗效评价，其总有效率、显效率的组内差异有统计学意义（P<0.01），组间差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 2组患者治疗前后中医症状总有效率和显效率比较

2组治疗前各中医症状评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。根据2组治疗后各中医症状评分的减分程度进行判断临床显效、有效或无效，其有总有效率、显效率的组内差异有统计学意义（P<0.01）;经组间比较，入寐艰难、夜醒早醒、多梦、盗汗、烦躁、低落6个症状的总有效率、显效率的差异无统计学意义（P>0.05），头晕头痛、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项板直5个症状的总有效率、显效率具有统计学意义（P<0.01），观察组明显优于对照组。

3 讨论

失眠是临床常见的一类慢性疾病，与情绪，心理，环境等因素相关。目前失眠的临床治疗多以CBT疗法为基础，配合药物治疗。循证医学的证据显示：CBT-I对70%～80%失眠患者有效，其长期療效优于药物疗法[15]。美国国家卫生研究所、英国精神病理学联合会及《中国成人失眠诊断与治疗指南（2017版》都推荐CBT-I作为失眠的一线治疗方案，对于即使已经接受药物治疗的慢性失眠患者，仍应当辅以CBT-I（I级推荐）[8-15]。因此，本研究以CBT-I联合口服中药通督宁神方作为对照，符合指南推荐的标准化疗法。

3.1 本研究的发现

在中药治疗的基础上，2组治疗后PSQI及中医各症状评分均较治疗前明显降低;且2组在改善相关评分方面无统计学意义。同时观察组对头晕头痛、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项板直的改善优于对照组，说明：太极拳对于失眠主要结局的改善，其疗效与当前指南推荐的CBT疗法无统计学意义，且太极拳可以更好的改善失眠伴发的头晕头痛、胸闷心悸、神疲乏力、健忘、颈项板直的症状，更好地改善患者的生命质量，有利于疾病的状态的整体调节。

基于临床的发现，我们也对太极拳的治疗效应进行了初步分析：不寐的病位责之于督脉，病机的根本在于督脉失和。督脉乃阳脉之海。正如《难经·二十八难》所载：“督脉者，起于下极之俞，并于脊里，上至风府，入属于脑”。督脉循身之背，入络于脑，督脉为诸阳之会，手足三阳经均交会于此，均有调节全身阳气的作用。又如《灵枢·大惑论》所言：“卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣”。因此，正常睡眠与阳气出入运行有序密切相关，人体的阳气完全入于阴气中则寐，阳气完全出于阴气外则醒，指出了不寐的本质就是阳气运行失常，不能入阴。督脉失和，则全身阳气运行失调，阴阳不交，心神不宁。据此，本研究团队主张以通督宁神法论治，方法借鉴了道家养生术的内服与导引并用，以二十四式太极拳联合通督宁神方。其中，通督宁神方注重补气活血以通督调阳，引阳入阴以交通心肾，养心肝之血以安神魂。[14]而植根于中国传统文化与传统中医学的太极拳，更是融合了阴阳学说、五行学说、经络理论与导引吐纳术，体现了动静结合的“圆道和谐”运动观，整个运动过程将意识、呼吸、动作三者密切结合，从而达到调节脏腑、疏通经络、补益气血的目的。从运动医学角度而言，太极拳的分解动作又有着丰富的临床意义。例如“白鹤亮翅”一式，充分舒展上肢，升降相合，能够鼓舞手三阴经;“搂膝拗步”一式，以腿带腰，转腰带手，能够振奋足三阳经;“行步云手”一式，以脊柱旋转推动腰腹以上部位的气血运行，更是通畅督脉、交通心肾、安神助眠的代表性动作。从现代医学角度分析，太极拳的相关动作，也是对人体脊柱及其相关核心肌群的一个有氧训练及牵拉运动，更好改善局部的血液循环，增加核心肌群的稳定性，刺激脊神经相关节段，调节神经功能，对内脏形成良性的刺激，改善疾病状态。

3.2 本研究的局限与不足

由于功法治疗的特殊性，在实际研究中无法合理使用盲法，同时由于本研究尚属于前瞻性探索研究，观察例数较少，研究结果存在一定偏倚风险。另一方面，本研究的评价主要以即时效应的评估为主，缺乏远期效应的观察，且在临床患者的纳入过程中，未对患者的基础疾病等因素进行分层，因此相关结论尚不稳健，一定程度限制了临床该疗法在临床的应用。需要今后进一步设计大样本多中心的临床研究，进一步明确太极拳的治疗效应。

3.3 结论

通过本研究，初步证实了太极拳对于失眠有较好的即时治疗作用，其对于失眠相关症状的改善和当前指南推荐的CBT疗法相当，可以用于临床失眠的治疗的辅助治疗。

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