科学研究 优化方法有效提升航空保障差错预防能力

张全

摘要：差错在保障工作中影响重大但又不可避免，在装备可靠性不断提高的今天，如何认识差错、预防和规避差错是一项重点工作。本文遵循差错出现的规律，研究其产生的条件和因素，并分析相互的内在联系，对差错的根源、预防途径和方法等进行了探讨。

关键词：航空;保障差错;预防

近些年来，飞机的可靠性和安全性有了较大提高，各型先进机载设备陆续配发，维修保障人员使用的设备和程序也变得精密复杂。但是，航空装备保障有一个主要的方面改变不多，即大部分的保障工作仍然是由人来完成，人所具有的能力、局限性和特性没有太大变化，人逐渐成为飞行事故的主要“肇事者”。面对飞机老旧，机龄长，部分设备老化，返修机件可靠性差的情况，维修工作量更是增加，同时老龄飞机存在的隐性故障和缺陷不易发现，需要机务人员投入更多的精力。在保障工作繁重，工作头绪多的时候，人员难以统筹兼顾，这些变量因素致使维修差错成为影响飞行安全的突出问题。

一、理解本质，找准根源，科学分析维修差错要素

1.差错出现的复杂性。航空装备保障这个复杂的系统工程，主要包括了人、机、环境这三大要素，要在深入研究这三者各自性能的基础上，从系统的总体性能出发，通过三者间的信息传递、加工和控制，理解这个相互关联的复杂体系。国外的Reason模式认为存在两种形式的失效，即现行失效和隐性失效。现行失效会对系统造成即时负面影响，由不安全行为，即人为差错和违章违规所导致;隐性失效指不会对系统造成即时负面影响，具有延滞性，由组织过程中错误的决策、监察不到位及操作者准备不充分等所导致。

2.环境对差错的影响。航空维修环境主要指软、硬环境。硬环境主要指维修场所等人工环境;软环境涉及较广，如社会环境、经济环境、人文环境等都是影响航空安全的环境因素，此外还有管理环境和法规环境。一是人与硬环境之间。人处在充足的照明、低噪音或不受其他外来因素干扰且温度适当的环境工作时，会使人保持良好的心态，从而使人与环境达到有机的组合。二是人与软环境之间。例如，人与社会环境之间不和谐时也会诱发人为差错的发生。面对外界因素的干扰，难免在人的身上产生精神压力和情绪波动，表现出工作不认真，精力不集中，责任心不强等，也会诱发维修差错。三是人与法规环境之间。值得注意的是由于工作人员无视规章制度、违章操作、盲目蛮干所造成的人为差错的比例也相当高。四是人与管理环境之间。这里主要指维修人员与维修管理环境之间关系不匹配，以及由此可能诱发的差错。五是人与管理层之间。主要指管理者与工作人员不协调，引起工作人员在实际操作中的差错。

3.组织和差错间的关系。差错出现的原因错综复杂，各种差错的背后或多或少都存在组织的影响因素，在防止和规避人为差错问题上，组织因素是决定性因素。一是大多数事故都不是由单一的个人差错导致的，而是组织的政策、管理、监督及工作程序出现了问题，只有管理失效、人的失误、违章或技术失效在时间上重合，才能共同引发事故。二是绝大多数人为差错隐患是能够提前发现和识别的，因为在其暴露之前，在组织系统中就已经存在，并有征兆可察。三是人为差错之所以产生，是因为有其存在的相应条件和“土壤”，组织一旦发生失误，既可能对系统安全造成直接威胁，也可能对系統的可靠性（包括人员的可靠性）产生长期的侵蚀，削弱系统防御功能，最终导致事故。

4.装备技术的限制。航空维修作为一个复杂的人-机-环境系统，在实施过程中进行作业的人与作业对象互相作用，影响显著。其中造成的差错原因主要有以下2点：一是技术水平滞后于使用需求。面对大量高科技技术的采用，对机务维修人员专业和基础理论、知识结构、操作技能、现代化管理工具掌握和使用等要求也越来越高。二是维修对象（飞机）滞后于使用需求。如航空器和航空部件在设计和制造上可维修性差或制造中的误差，不符合人的心理和生理特点或缺乏对意外情况的裕度设计。

二、挖掘原因，突出规律，切实摸清维修差错预防途径

差错不可能完全被消灭掉，但并不意味着人在差错面前无能为力。树立正确的态度，真正掌握它的本质特征，掌握科学的分析方法和防控手段，就能有效控制人为差错或减轻差错的危害及损失。

1.减少差错。减少差错，是指运用系统工程的观点和方法，从不同的要素、不同的环节入手，采取多种措施优化人与系统的关系界面，化解界面之间的系统缺陷和不相容，堵塞安全漏洞，消除差错产生的环境土壤，减少差错来源，降低差错的发生概率。所有的具体办法措施，包括安全教育、安全训练、机组资源管理、安全监督检查等等，都是围绕减少差错而展开的，目的也是为了减少差错，最终效果也将通过差错是否减少而反映出来。

2.捕获差错。捕获差错，是假设差错已经存在或差错事实已经存在，为了防止其进一步发展蔓延，产生传导效应，给其它相关要素造成不良影响，并引发连锁反应，最终导致问题或事故的发生而采取的寻找、识别、确认措施。目的是在差错还没有导致不利的后果之前，就发现掌握到它。捕获差错是预防人为差错的重点任务，是落实安全工作关口前移、贯彻预防为主方针的具体措施。

3.包容差错。包容差错，是指系统在不出现严重后果的前提下承受差错的能力，也就是装备自身具有对差错的容忍、吸收、阻断、屏蔽的能力。它主要依靠科技进步、人机工效设计和系统功能完善等方法，提高装备自身的可靠性安全性来实现。

三、结合实际，注重效果，探索预防装备保障差错方法

1.抓好培训学习，筑牢业务能力。通过提高维修人能力素质，促进维修人主动适应性，熟练掌握装备的操作技能，打牢技术基础。突出基础内容，厚实能力底蕴，抓好航空装备法规条例的学习，不断深化对机务条例法规的认知程度、理解深度和应用水平。在精通机件原理构造、基本维护标准、参数调整方法、维修质量要求和检查注意事项等内容上下功夫，促进人员专业技术能力全面提升。同时，也要重视环境适应、装备约束等非技术能力的训练，主动消除人与装备之间的不匹配，努力减少各种形势状态变化中的差错的产生。

2.加强作风教育，深化保障理念。“极端负责、精心维修”是机务人员的职业道德准则，是每名机务人员都应具备的基本职业操守。通过大力开展安全警示教育、安全知识教育、安全责任教育，认清飞行安全工作在的主体地位和个人的影响，认清人为差错对飞行安全的严重危害和预防人为差错的重要意义，认清自己的失误可能对自己及他人的生命安全和国家财产造成的重大危害，使保证安全成为行为自觉。增强忧患意识、服从意识和执行意识，消除侥幸、盲从的心理和马马虎虎、凑合应付的不良行为习惯，在日常工作中做到“常反思、常改正”。

3.改进手段方法，堵住保障差错漏洞。持续抓好持卡操作、机组专责制、专项质量检验、检查飞机等制度的落实，按照懂操作、善管理、能指挥的要求，建强管理队伍;审视反思工作中导致人为差错的组织因素和系统漏洞，把影响人为差错的各种因素、各种条件、相互影响的机理搞清楚，在人员、组织、管理、监督的层面上想办法、下功夫;利用好装备精细化管理，在提升维修管理、维修内容、装备操作、装备技术状况监控等方面精细化、标准化水平上多下功夫，在精细化流程中减少差错。

4.融合信息元素，提高保障工作效能。把信息化放在靠前的位置，加强维修信息的收集工作，统筹工作情况和故障信息的搜集、核实和上报工作，及时了解航空装备维修和保障情况，掌握发生问题的原因、责任、后果等;科学分析维修信息，要对收集到信息进行认真的审核、筛选、登记、分析、汇总，增强信息的可用性和条理性，形成保障决策支撑。

差错会一直伴随着航空保障工作的各个阶段，影响重大但又不可避免，认识差错、找到规律，如何预防是每一名航空从业者认清的情况和必须掌握的基本要求，努力消除差错，降低风险是航空装备保障永恒的主题。

参考文献：

[1] 孙鹏.航空维修中人为因素研究[J].航空安全与装备维修技术，2014

[2] 孟杨浩.飞机维修中人为因素研究[J].军民两用技术与产品，2017（6）

（作者单位：长春航空大学）