论医院病历档案优化管理新思路

谢奕青

摘 要：在我国医疗改革不断深入的背景下，医院也应当积极改革病历档案管理模式，探索病历档案管理新思路，从而充分发挥出病历档案的利用价值，促进医院的改革和发展。文章就此展开了讨论，先是简述了医院病历档案的内容，而后结合实际分析了医院病历档案管理中存在的问题，最后针对问题提出了保病历档案记录的完整性、提高管理人员重视度、完善管理制度、应用信息技术四项优化措施。

关键词：医院;病历档案;优化管理;新思路

医院病历档案记载病人的治疗过程、跟踪诊断记录等信息，是反应医院医疗水平的关键。在现行医疗改革背景下，医院应当创新病历档案管理模式，做好病历档案的管理。

一、医院病历档案的内容

医院病历档案包括门诊档案、住院档案、医疗事故档案、死亡档案。但部分医院将医疗事故病历档案、死亡档案作为特殊病历档案。门诊病历档案、住院档案作为常规档案。其中门诊病历档案包括化验单、B超检查报告、心电图报告、患者病历、治疗处方等病历。住院病历档案则包括观察记录表、化验单、心电图、CT、合理記录、术前会诊、手术同意书等材料。另外，就目前来看，大部分医院虽然采用了电子档案，但是纸质档案仍没有消失。也就是说，医院病历档案的种类还是非常多。管理者必须要优化管理方法，将各种病历档案进行统一管理，才能为医疗纠纷处理、医疗保险、科研等工作提供可靠的参考资料。

二、医院病历档案管理中存在的问题

结合实际来看，无论是纸质档案还是电子档案管理上都存在问题。首先，对纸质档案的收集、管理不够重视。早在电子档案为普及之前，纸质档案是最为常见。而且到目前为止，纸质档案仍在使用。但纸质档案数量比较多，且类型比较多，管理难度更大。若是不采用规范的管理方法，势必会造成档案丢失、损坏等问题，无法为患者之后的就诊、看病提供资料。其次，电子档案存在安全问题。计算机安全问题是无法完全杜绝的。所以，在应用电子档案管理系统时，管理人员只能采用各种安全防护方法，提升电子档案的安全性，避免档案信息被泄露。第三，医院病历档案不够完善。就现有的医疗情况来看，医护人员数量比较少，而日常的工作量非常大。这就有可能导致档案收集不及时、信息不完善、分类错误等问题的发生，影响到档案的管理质量。而且病历档案的种类比较多、数量庞大，更是加大了病历档案的管理难度，难免会出现档案管理工作不到位的问题。第四，医院病历档案管理不受重视。病历档案是医疗工作的基础文件资料，理应受到医护人员的重视。但从实际来看，部分医护人员并没有认真履行自身的职责，做好病历档案的收集、整理、上报等工作，影响到了病历档案的管理效率。

三、医院病历档案的优化管理思路

1.确保病历档案记录的完整性。病历档案既记录着患者个人基本信息，也记录着患者的诊治情况。比如各项检查结果、日常用药情况等。可以说，病历档案不仅仅是反映医院医疗、护理质量的重要依据，而且也是科研、教学、医院管理等工作不可或缺的重要资料。所以，档案管理部门应当从病历档案的记录工作开始，约束医护人员的档案记录行为，保证档案记录的完整性、真实性。

医护人员在日常档案记录中，认真记录治疗情况，确保不会遗漏实际信息。尤其是要做好病历档案的建立及收集工作。首先，凡是就诊的病人都应建立病历档案，并填写清楚病人的个人信息、病症、治疗处方等信息。对于门诊病历，相关部门还应及时收回，并核对信息、粘贴报告单序、装入病历袋、上架保存。对于住院病历档案，入、出院管理处要做好相关住院信息的填写，在病人出院或死亡时要求主治医师做好记录，并统一移交给病案室。其次，应按照一定的顺序排列病历文件资料，以便后续的查询工作。同时，给每份档案编上序号。常见的编号方法有统一编号法、两号集中制、两号分开制等。其中统一编号法是指每个病人的所有病历只采用一个索引序号;两号集中制是指门诊、住院分别按两个系统编号。两号分开制是指门诊、住院分别编号、分别管理。最后，规范开展电子档案、纸质档案的收集、管理。现今，大部分医院都是电子档案、纸质档案并存的状态。对此，为了保证病历档案的完整性，医护人员还应将电子档案打印出来，核对纸质档案、电子档案，确认一致后再签字。然后，将电子档案、纸质档案共同存档。这样既能保证病历档案信息的完整性，也能减少电子档案、纸质档案不一致的情况。

2.提高档案管理人员对病历档案的重视度。病历档案对医护人员的个人发展、医院的改革都非常重要。档案管理人员应当重视病历档案管理工作。尤其是医院应站在全局角度考虑病历档案管理工作，采取有效的管理策略，全面提升医护人员的责任意识，保证病历档案管理工作的质量。

首先，可从管理制度入手，将病历档案管理与医护人员的绩效联系在一起，全面提升医护人员的病历档案管理积极性。其次，应加大病历档案管理工作重要性的宣传力度，提升医护人员的管理意识。比如可在医院官网、微信公众号、微博公众号等交流平台上，推送有关病历档案管理的小知识、方法等，不断强化医护人员的病历档案管理意识。再者，应定期开展培训工作，切实提升医护人员、档案管理人员的管理能力。毕竟，随着时代的发展，档案管理工作方式也在不断创新、发展。只有通过开展档案管理培训，才能真正提升病历档案管理工作的质量。再者，为了切实提高档案管理人员对病历档案的重视度，医院还应当明确医院病历档案的管理主体，并落实各主体的管理职责，确保他们能依据规范开展病历档案管理工作。最后，各基层医院应把病历档案作为促进医院现代化建设的重要环节，将其纳入到医院发展规程中，加大人力、物力、财力的投入。同时，还应将档案管理人员培训工作纳入到医院人才培养计划中，提升所有部门对病历档案管理工作的重视度，从而在推动医院发展的同时带动病历档案管理工作的进步。

3.完善病历档案管理制度。医院管理人员还应制定完善的病历管理制度，明晰病历档案管理工作的标准、流程、方法，并约束全员的病历档案管理行为，从而有效提升医院病历档案管理工作的水平。尤其是要健全相关质量管理制度，加强病历质量管理，实现医院病历档案的全面、动态化管理，充分发挥出病历档案的价值。

首先，在病历档案管理制度中，应规定医院需设置专门的管理部门负责病历档案的管理，从而为后续的医疗与工伤保险、急诊留观等工作奠定基础。其次，要求医生应按照相关规范书写病历。如果出现了意外情况，医生应当按照规定的格式填写病历，不得对回收病历进行修改。同时，医生还应当科学装订病历，并上架保存。同时，还应从制度方面入手，加大病历档案的书写质量管理，减少漏写、书序码数、遗漏签名等问题的出现。毕竟，疾病的进展速度非常快，只有要求医护人员及时补全相关信息，规范书写，才能减少医疗纠纷问题的发生，提升病历档案的管理质量。再者，应明确病历档案的查询权限及销毁流程。一般员工若要查询档案，则应先登记。若是机密档案，则应先办理审批手续，待审批通过后，再查询档案。另外，科室负责人、病区可以查询所有档案。另外，对于超过保管期限的病历档案，档案管理人员应先编制销毁计划，并上报上级部门进行审批。待审批过程中，还应指派两名档案管理人员监督销毁过程。最后，为了提升病历档案的管理质量，可成立质量管理小组，要求其按照既定的规章制度，对医院病历档案管理工作进行全面管理、控制，争取做好病历档案的前期、中期、末期质量管理工作。如果发现问题，则要及时解决。只有这样才能有效提高病历档案管理工作的质量，将病历档案管理的价值充分发挥出来。

4.充分应用信息技术。在信息技術背景下，还可以充分应用信息技术，创新医院病历档案管理模式。这样既能迎合时代发展，也能切实提高病历档案管理工作的质量，尤其是节约人力资源。降低病历档案管理成本。

首先，医院应当加大资金支持，购进档案信息化管理所需的硬件、软件设施。比如档案柜、计算机、扫描仪、信息化管理系统等，从而为病历档案的信息化管理奠定基础。其次，为了提升病历档案的安全性，在应用信息化手段管理病历档案时，还需采用有效的安全管理措施。比如采用防火墙技术、加密技术、检测入侵技术等，提升管理系统的安全性。或者安装监控系统、安全系统等，提升档案管理工作环境的安全性。亦或者约束全员的病历档案管理行为，避免不良管理行为影响到管理系统的安全。再者，为了提高档案管理人员的信息化管理水平，医院还应当组建一支专业技术水平过硬的管理团队。比如通过公开招聘的方式，引进既懂得计算机知识，也具有档案管理工作经验的专业人士。亦或是对在职档案管理人员进行二次培训，提升原有档案管理人员的信息化应用水平，从而提升档案管理工作的效率。最后，在开展病历档案信息化工作时，档案管理人员还应科学处理纸质档案与电子档案之间的关系。一般情况，医院会同时保存纸质档案、电子档案。对此，档案管理人员在开展纸质化档案管理工作时，应将其电子管理工作结合在一起。比如，在档案归档时应一式两份，并同时进行纸质档案、电子档案的整理、汇总、归档。需要注意的是随着病历档案信息化建设的不断完善，医院纸质档案数量会大幅度减少。所以，病历档案管理部门应采取有效的措施，保证医院纸质化档案逐渐向电子档案的平稳过渡。

综上所述，病历档案对我国医疗事业的进步、医院的发展都非常重要。所以，医院应当重视病历档案管理工作，从源头上保证病历档案记录的准确性，并健全病历档案管理制度，提升档案管理人员的重视度。同时，还应积极采用信息技术，创新病历档案管理模式。

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