超声心排血量监测指导低排高阻危重病人治疗的价值

于海洋　山峰　王玉春　朱晓岩　郝旭仲

[摘要] 目的 探討超声心排血量监测（USCOM）指导低排高阻危重病人治疗的临床应用价值。方法 选取2016年1月—2018年6月入住青岛市海慈医疗集团重症医学科的低排高阻病人82例，将其随机分为2组。对照组40例仅根据临床常规监测进行经验性治疗，观察组42例则根据常规监测及动态监测USCOM指标对病人进行精准化治疗。常规监测指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指数（OI）、中心静脉压（CVP）、脑钠肽（BNP）;USCOM指标包括心排血指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、心脏收缩期射血所用时间（FTc）。比较两组病人治疗6、12、24、48、72 h血流动力学和血气分析指标的变化，血管活性药物使用剂量，28 d内ICU转出率及病死率。结果 观察组血流动力学和血气分析指标改善优于对照组，治疗6 h时，两组仅OI比较差异有统计学意义（F=5.14，P<0.05）;治疗12 h时，两组HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比较差异有统计学意义（F=2.84～9.87，P<0.05）;治疗24、48、72 h时，两组所有指标差异均有统计学意义（F=3.03～86.57，P<0.05）。治疗24、48、72 h时观察组多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度显著低于对照组（F=3.21～3.98，P<0.05）。观察组28 d内ICU转出率显著高于对照组（χ2=4.383，P<0.05），病死率显著低于对照组（χ2=4.082，P<0.05）。结论通过USCOM对低排高阻危重症病人血流动力学进行动态监测，能个体化精准指导临床治疗，减少药物的使用及住ICU的时间，降低病死率。

[关键词] 超声检查;心排血量;血流动力学监测;危重病;血管阻力;治疗结果

[中图分类号] R540.4;R445.1  [文献标志码] A  [文章编号]  2096-5532（2019）04-0456-05

[ABSTRACT] Objective To investigate the clinical value of ultrasound cardiac output monitor （USCOM） in guiding the treatment of critically ill patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance.  Methods A total of 82 patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance who were admitted to Department of Critical Care Medicine in Qing-dao Hiser Medical Group from January 2016 to June 2018 were enrolled and randomly divided into control group with 40 patients and observation group with 42 patients. The patients in the control group were given empiric therapy based on conventional clinical monitoring， and those in the observation group were given precision therapy based on conventional clinical monitoring and dynamic USCOM indices. Conventional clinical monitoring indices included heart rate （HR）， mean arterial pressure （MAP）， blood lactic acid （Lac）， oxygenation index （OI）， central venous pressure （CVP）， and brain natriuretic peptide （BNP）， and USCOM indices included cardiac output index （CI）， peripheral systemic vascular resistance index （SVRI）， and corrected flow time （FTc）. The two groups were compared in terms of the changes in hemodynamics and blood gas parameters at 6， 12， 24， 48， and 72 h of treatment， dose of vasoactive agent， intensive care unit （ICU） discharge rate within 28 d， and mortality rate.  Results The observation group had significantly greater improvements in hemodynamics and blood gas parameters than the control group， and at 6 h of treatment， there was a significant difference in OI between the two groups （F=5.14，P<0.05）; at 12 h of treatment， there were significant differences between the two groups in HR， MAP， Lac， OI， CI， SVRI， FTc， and BNP （F=2.84-9.87，P<0.05）; at 24， 48， and 72 h of treatment， there were significant differences in all indices between the two groups （F=3.03-86.57，P<0.05）. Compared with the control group at 24， 48， and 72 h of treatment， the observation group had a significantly lower pumping speed of dobutamine and nitroglycerin （F=3.21-3.98，P<0.05）. Compared with the control group， the observation group had a significantly higher ICU discharge rat within 28 d （χ2=4.383，P<0.05） and a significantly lower mortality rate （χ2=4.082，P<0.05）. Conclusion Dynamic monitoring of hemodynamics in patients with low cardiac output and high systemic vascular resistance by USCOM can guide individualized clinical treatment and reduce the use of drugs， the length of ICU stay， and mortality rate.

[KEY WORDS] ultrasonography; cardiac output; hemodynamic monitoring; critical illness; vascular resistance; treatment outcome

血流动力学监测的目标是维持充分的组织器官灌注，因此血流动力学监测在危重症抢救治疗中非常重要[1-2]。热稀释法等有创血流动力学监测操作复杂、技术要求高、并发症多，目前在临床中无法普及应用。国内外大量研究结果表明，超声心排血量监测（USCOM）与热稀释法测得的心排血量（CO）值有很好的相关性[3]。USCOM是利用连续波多普勒原理对血流动力学进行无创、实时、连续监测，可避免有创监测带来的并发症[4]，其操作更为简便快捷，对技术要求更低，可在临床中普及应用[5-7]。目前在临床工作过程中发现低排高阻病人较多，本研究旨在探讨USCOM对指导低排高阻危重病人治疗的临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年1月—2018年6月，选取青岛市海慈医疗集团重症医学科收治的低排高阻、心功能Ⅱ～Ⅳ级（美国纽约心脏病学会的分级方法）病人82例，根据随机数字表法分为2组，对照组40例，观察组42例。两组一般资料比较差异无显著性（P>0.05），见表1。

1.2 病例选择标准

本文病人纳入标准：速度峰值（Vpk）、分钟距离（MD）、每搏排血量（SV）、CO、心排血指数（CI）、肌力指数（INO）等心肌收缩力指标至少2项异常，同时后负荷指标外周血管阻力（SVR）、外周血管阻力指数（SVRI）至少1项异常。排除标准：年龄<18岁或>80岁;腹腔内高压;颅内高压;体质量指数（BMI）>40 kg/m2或<15 kg/m2;预计72 h内死亡的病人;应用USCOM困难的、干扰因素较多导致USCOM准确性差的病人（如严重心律失常、心包疾病、瓣膜中重度反流、主动脉瓣或肺动脉瓣疾病、大于二度的二尖瓣狭窄或关闭不全、心内分流、肺栓塞等病人）。

1.3 治疗方法

对照组仅根据临床常规监测进行经验性治疗，常规监测指标包括心率（HR）、平均动脉压（MAP）、血乳酸（Lac）、氧合指数（OI）、中心静脉压（CVP）、脑钠肽（BNP）。观察组则根据常规监测及动态监测USCOM指标，综合分析病人的前负荷、后负荷、心肌收缩力、氧输送情况等，指导临床应用正性肌力药物、扩血管药物以及液体量、呼吸机的调整等，对病人进行精准化治疗。USCOM指标包括 CI、SVRI和心脏收缩期射血所用时间（FTc），由经过系统培训的、有经验的专业技术医师完成检测，每个指标均检测3次，取平均值。

1.4 观察指标

①血流动力学和血气分析指标：收集两组病人入住ICU以后治疗0、6、12、24、48、72 h的HR、MAP、Lac、OI、CVP、BNP、CI、SVRI和FTc;②血管活性药物使用剂量：记录治疗0、6、12、24、48、72 h时多巴酚丁胺和硝酸甘油的泵入速度;③28 d内ICU转出率及病死率。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行统计学分析。计量资料以±s表示，组间比较采用重复测量设计的方差分析;计数资料以率表示，组间比较采用χ2 检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结  果

2.1 两组血流动力学和血气分析指标的比较

治療0 h时，两组各指标比较差异均无统计学意义（P>0.05）;治疗6 h时，两组间比较仅OI差异有统计学意义（F=5.14，P<0.05）;治疗12 h时，两组HR、MAP、Lac、OI、CI、SVRI、FTc、BNP比较差异有统计学意义（F=2.84～9.87，P<0.05）;治疗24、48、72 h时，两组所有指标差异均有统计学意义（F=3.03～86.57，P<0.05）。整个治疗过程中观察组较对照组好转的速度快;观察组血流动力学和血气分析指标均优于对照组。见表2～10。

2.2 两组多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度比较

治疗0、6、12 h时，两组多巴酚丁胺和硝酸甘油泵入速度差异无统计学意义（P>0.05）;治疗24、48、72 h时，观察组多巴酚丁胺、硝酸甘油的泵入速度均显著低于对照组（F=3.21～3.98，P<0.05）。见表11、12。

2.3 两组28 d内ICU转出率及病死率比较

观察组28 d内ICU转出率为71.43%，高于对照组的45.00%（χ2=4.383，P<0.05）;观察组病死率为11.91%，低于对照组的30.00%（χ2=4.082，P<0.05）。

3 讨  论

临床上因心源性、低血容量性等原因造成血流动力学呈低排高阻型的病人屡见不鲜[8-9]。低排高阻的发生机制为：当血容量充足时，病人心功能差，心肌收缩力很低，CO低，外周血管代偿性收缩，使外周血管阻力升高。因此，低排高阻病人的主动脉血流速度明显变慢，这可以用USCOM中的参数MD来显示。低排高阻很明显是低动力循环，进一步发展则会造成组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损等。相关研究表明，低排高阻型血流动力学障碍是导致重症监护室死亡率居高不下的重要原因之一，治疗该类病人成功的关键便是要明确心功能、外周血管阻力、容量状态[10]，改善血流动力学[11]。

USCOM是通过连续多普勒技术获得病人的血流动力学指标，具有安全、快速、无创的特点，有助于及时了解病人的心功能状态[12-13]，为疾病的诊断和治疗提供依据，且与有创血流动力学监测相比能减少并发症的发生[14]。结合USCOM相关指标，可综合分析病人的容量负荷[15-16]、心功能状态[17]、外周血管阻力大小和氧输送情况等，根据综合分析结果调整治疗方案[18-19]，实现治疗的精细化、准确化。有研究将USCOM应用于心脏停搏病人的心脏复苏中，结果显示USCOM有助于判断胸外心脏按压深度，从而达到良好的心脏按压效果，提高心脏复苏成功率[20-21]。TAN等[22]使用USCOM进行心脏外科手术病人的监测，临床监护效果好，对指导病人治疗意义重大。USCOM不仅可监测治疗全过程的血流动力学指标，还可同时做超声心电图检查，评价左心室功能[23]。USCOM对重症手足口病病儿的救治具有指导意义，其指标SVR、FTc与重症手足口病死亡呈正相关，CI预测死亡的价值较高[24]。另外，USCOM对评估重要脏器血流及氧供[25-26]、指导补液[27-28]、强心及血管活性药物[29-30]的使用均有一定的临床应用价值。

本文结果显示，在治疗过程中，随治疗时间的延长，观察组血流动力学和血气分析指标明显改善，且好转速度较对照组快;观察组多巴酚丁胺和硝酸甘油使用剂量明显低于对照组;观察组28 d内ICU转出率高于对照组，而病死率低于对照组。表明根据USCOM血流动力学监测的指标，随时调整治疗方案及给药剂量，可以精准化指导治疗，提高病人的好转速度。

综上所述，采用USCOM对低排高阻危重病人进行血流动力学动态监测，能个体化精准指导临床治疗，从而降低血管活性药物的使用剂量，减少病人住ICU的时间，降低病死率，值得临床推广应用。

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（本文编辑 马伟平）