影像诊断思维在临床工作中的应用

罗久伟

摘要：影像诊断是一个认识过程，是一种思维活动，本文分析影像诊断不是孤立的，应与临床思维紧密结合，有助于影像醫生在工作中提高思维能力和诊断水平。

关键词：影像诊断;临床实际;诊断思维

中图分类号：R445 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1001-0270.2019.04.17

Abstract： Imaging diagnosis is a cognitive process and a thing activity. This paper analyzes that imaging diagnosis is not isolated and should be closely combined with clinical thinking， which is helpful for imaging doctor to improve their thinking ability and diagnostic level in their work.

Key Words： Imaging Diagnosis; Clinical Practice; Diagnostic Thinking

随着医学影像学的迅速发展，影像诊断思维过程越来越被重视，尤其结合临床来做出影像诊断，对于影像学诊断的准确性、减少误诊，有着重要意义[1]。一个合格的医生必须具备五大要素：渊博的医学知识，丰富的临床经验，高尚的职业道德，严谨的工作态度，科学的临床思维过程。因为科学的思维可以使疾病获得正确诊断，不恰当的思维则会导致疾病的贻误或治疗的错误。这就要求影像专业医生，要改进影像诊断报告，一个公认的重要前提是，影像信息必须与临床紧密结合。

1 影像医学诊断的主要任务和目的

影像医学学科的诊断与鉴别诊断的思维从早期以看图像为重，逐渐发展到与病理对照，及重视结合临床[2]。医学影像学检查的目的，是为临床提供影像学诊断，作为临床明确诊断、选择和制定治疗方案的重要依据。也就是说，影像学检查与诊断，首先要从临床的需要出发。影像改变与临床表现所反映的是疾病的不同侧面，只有两者整体的综合分析，才能全面地做出判断[3]。如果只注意影像表现，而忽视临床表现，或遗漏某些重要史，常常会造成影像诊断的错误。如一个球形肺炎的病人，胸片或CT表现出来的仅仅是类圆形病灶，若没有血常规资料以及发热、咳痰等临床病史，很难判断其性质，可能诊断为肺癌，也可能诊断为其他病变，将影像改变与临床表现相结合，就能够迅速而准确地做出诊断。

2 高性能的设备，是提供高质量的影像检查资料，满足影像诊断需要的基础

要解决好上述这些问题，前提是要有符合诊断要求的影像资料。这就需要从临床需要出发，同时，这也是影像质量控制的需要。思维、计划前移，从检查方法的设计与选择开始：例如鼻窦病变、鼻外伤的检查，应当选择CT扫描，并结合各种图像后处理来观察。如果只采用平片检查，就可能会遗漏病变或骨折。此外，还应从职业道德出发，考虑到患者接受的辐射剂量。众所周知，医学影像学是设备依赖性十分突出的学科，因此，设备的性能有时会起到关键性作用[4]。

3 掌握疾病的发展过程，是影像诊断的关键环节

疾病是在发展和变化的，每一种疾病都有其转归规律，而影像检查只是将其某一阶段的表现进行瞬间记录，如仅静止地分析，则易误诊。只有充分地认识各种疾病的转归、病理生理及影像动态发展规律，才能掌握好检查的恰当时机，有利于疾病的诊断[5]。例如：脑梗死的病人最初24h以内，梗死区域的脑组织尚未出现明显水肿，CT影像尚无阳性表现，如仅判断颅脑无异常，则会造成误诊，若做动态观察，则可观察到梗死的部位、范围、程度、侧支循环是否建立等重要信息，有助于诊断与治疗。

4 结合临床，做出影像诊断

有了优质的影像资料，并不意味着就能得出准确的结论，还需要有好的影像诊断思维过程。但是从大原则上讲，既往的放射学诊断原则仍然实用。

4.1 认识正常

根据正常解剖、生理的基础知识，认识人体器官、组织的正常影像表现。

4.2 辨识异常与假象（伪影）

根据病理学的基础知识，认识人体病理改变所产生的异常影像表现，和由设备或患者体内外非病理因素产生的影像（如运动伪影、密度反差大界面产生的伪影）。

4.3 结合临床进行综合分析，做出科学客观的结论

从诊断原则可以看出，前两者是基础。如果不认识正常，则可能在影像分析时，把正常结构误判为异常;如果对疾病的异常征象不认识，则会出现视而不见，或者是看到了也不能对号入座;不认识伪影，可能会将其误为疾病。后者是对影像检查所见的分析与总结，结合临床进行综合分析至关重要。这就要求我们应养成一个良好的习惯，认真阅读临床提供的相关资料，必要时要调阅病程资料及实验室检查资料等，亲自询问患者及查体等，决不可单纯看图说话书写报告。

综上所述，影像诊断的思维过程是：①全面观察，发现病变;②做出解剖学定位;③定量：确定病变范围、程度（对恶性肿瘤做出影像学分期）;④定性;⑤结合临床作诊断结论。并从影像医学角度出发，提出后续处理建议。遵循以上步骤，思维才有条理，有充分科学性和逻辑性。

参考文献：

[ 1 ]林怡蔼，王巧兮.影像诊断的思维路线[J].放射学实践，1999，14（1）：34-35.

[ 2 ]祁吉.试论面向21世纪的医学影像学学科建设[J].继续医学教育，2001，15（2）：13-16.

[ 3 ]王绍武.影像诊断中的思维特点探讨[J].医学与哲学，1995，16（6）：295-297.

[ 4 ]孟悛非.医学影像学[M].北京：高等教育出版社，2009，1-2.

[ 5 ]程现昆，丁晓东，张秀丽.影像学诊断的思维方法[J].中国全科医学，2005，8（20）：1733-1734.