肝硬化脾切术后食管静脉曲张再出血聚桂醇硬化剂注射治疗观察

王军生

摘 要：目的：探讨肝硬化脾切术后食管静脉曲张再出血患者聚桂醇硬化剂注射治疗疗效观察。方法：回顾分析2014年06月-2017年06月在徐州市肿瘤医院行聚桂醇硬化剂注射50例肝硬化脾切术后食管静脉曲张患者临床及随访资料。结果：50例肝硬化脾切术后患者中治疗后随访三年资料显示食管静脉曲张消失率56%，其中食管静脉曲张完全消失2例，基本消失28例，明显好转17例。结论：肝硬化脾切术后食管静脉曲张再出血患者聚桂醇硬化剂注射治疗方法安全、有效。

关键词：食管静脉曲张;硬化剂;聚桂醇

肝硬化脾切除术是外科治疗肝硬化食管胃底静脉曲张及脾功能亢进的常用方法，属于对症治疗，肝硬化依然存在，术后再出血，尤其单纯食管静脉曲张破裂出血较未手术患者高。食管静脉曲张患者硬化剂注射治疗是有效方法之一，徐州市肿瘤医院对50例肝硬化脾切术后患者行聚桂醇硬化剂注射治疗，取得了满意效果。

1 资料与方法

1.1资料

2014年06月-2017年06月我院行内镜下聚桂醇硬化剂治疗脾切除术后食管静脉曲张破裂出血的患者，共选取50例患者，其中男性39例，女性11例，年龄42～69岁（平均56.86±6.34）岁）。行脾切术后1～4年，平均2年。内镜下单纯食管静脉曲张38例，食管合并胃底静脉曲张12例，乙肝肝硬化患者44例，酒精性肝硬化4例，不明原因2例，所有患者均为重度食管静脉曲张。

1.2设备

采用Olympus240型胃镜，STAR8000A心电监护仪，VINF-23一次性使用静脉曲张注射针（美国），硬化剂为聚桂醇注射液（陕西天宇制药有限公司）、生理盐水，生长抑素，所有患者硬化剂中均加入美兰作为指示剂。

1.3方法

患者一般病程长，出血后易产生恐惧、忧虑、悲观、失望心理，往往对治疗丧失信心，由于对内镜下硬化剂注射治疗缺乏认识，导致精神紧张，影响治疗效果，要多开导患者，耐心解释，消除其焦虑、恐惧心理，增强战胜疾病的信心，所有患者签订知情同意书，术前查血常规、凝血功能、肝功能等，必要时配血、备血，术前禁食8小时，禁饮4小时，心电监护（血压、呼吸、脉搏、血氧饱和度等），术前10分钟口服利多卡因胶浆10ml，常规胃镜检查静脉曲张条数、位置、程度等，注射部位有血管旁、血管内、血管外三种，一般选择血管内，加用美兰作指示剂，目的确认硬化剂注射在静脉内，防止过多注射粘膜下引起溃疡甚至穿孔，确定注射部位后，每点注射5～10ml，最多不超过15ml，每次注射1～4点，注射完毕观察观察有无出血，如注射静脉有喷血，可选择同一静脉远端再次注射，确保无活动性出血退镜。有多条血管曲张严重者，于间隔一周后、一月后、三月后及六月后多次行内镜下治疗，所有患者均保证在治疗期内（6个月）内实现内镜下无曲张血管表现。术后常规应用抑酸护胃止血能量，必要时生长抑素降低门脉高压治疗，禁食24小时～36小时，观察生命体征及出血情况。

1.4 判断标准

食管静脉曲张消失判断标准[1]：完全消失 食管静脉曲张完全消失;基本消失：食管上中段静脉曲张消失;食管下段近贵门区可见白 色厚壁静脉栓（Fl）;明显好转：食管静脉曲张治疗后静脉内径较治疗前平均缩小一半以。

2 结果

肝硬化脾切术后食管静脉曲张再出血聚桂醇硬化剂注射治疗患者50例，所有患者均接受随访，随访至今时间最长者为36个月（平均6.8个月）。其中在治疗期内，有6例行一次硬化剂治疗，行两次硬化剂治疗者8例，行三次硬化剂治疗者34例，行四次硬化剂治疗者2例。共进行聚桂醇硬化剂治疗132 次，平均每人2.64 次，术后并发症有1例患者发生食管黏膜溃疡，经给予制酸药等处理后溃疡治愈，2例患者出现胸痛，1例患者发生吞咽困难，1例患者出现发热症状，经对症处理l～3天后患者症状消失。未发生食管狭窄、一过性溶血和胸膜渗透等并发症。治疗后随访，食管静脉曲张消失率56%，其中食管静脉曲张完全消失2例，基本消失28例，明顯好转17例，共发生上消化道出血7 例，占总治疗人数的19.2%，其中3例经抢救无效死亡，其中l例为肝癌患者，2例为乙肝后肝硬化合并肝性脑病者。

3.讨论

食管静脉曲张破裂出血是肝硬化门脉高压的主要表现及最严重的并发症之一。其肝硬化脾切除术后食管静脉曲张破裂再出血，有效的治疗措施包括急性出血期控制出血、稳定期采取预防措施防止再出血的发生。目前可使用的药物可有效地降低内脏血流量，从而降低门静脉分支的血流量，药物的干预可暂时性降低门静脉及其食管胃底曲张静脉的压力，不能从根本上使静脉曲张闭塞消失，停药发生再出血的几率很高;三腔双囊管压迫是较有效方法，患者因痛苦难以接受或坚持，且拔管后易再出血;肝移植治疗，供肝短缺问题日益严重，限制了肝移植的开展费用过高[2]。内镜下硬化剂注射治疗是治疗食管静脉曲张破裂出血的有效方法[3]，在急诊止血和预防出血方面均有较好的疗效，所以内镜下硬化剂治疗已经成为食管静脉曲张破裂出血一线治疗[4]。

现阶段，临床通常采用硬化剂与套扎治疗食管曲张静脉曲张出血[5]，套扎治疗有一定局限性，不能闭塞食管旁扩张静脉，静脉曲张复发较快。不同的硬化剂是不是对联合治疗存在影响，还需要进一步探究。硬化剂治疗始于1939年由Carfoord等报道[6]，经多年临床应用证实是一种有效的控制食管静脉曲张破裂出血的方法，急症止血疗效为75%～94%，经过重复治疗的病例，再出血发生率明显减少，操作简便，且可反复进行。目前常用的硬化剂[7]有5%乙醇胺油酸酯、5%鱼肝油酸钠、1%乙氧硬化醇、聚桂醇，我们选用聚桂醇作为硬化剂，相比较聚桂醇是一种新型硬化剂，性能稳定，粘稠度低，并含少量麻醉剂，注射时痛苦少，使用方便安全，降低了术后并发症。内镜下硬化剂注射治疗，病死率多数报道低于2%，其他并发症也小于10%，且多数为轻度并发症[8]，本研究术后近期并发胸痛、发热、吞咽困难等症状为8%，低于平均水平，患者未出现远期发生食管狭窄，出现再出血死亡患者与硬化剂注射无关。并发症低于平均水平可能与医师严格操作要求，熟练掌握硬化剂治疗技巧有关，此研究进一步证实内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血是安全的。

食管静脉曲张破裂出血，首次出血病死率高达50%以上，反复出血发生率为 80%，内镜下注射硬化剂治疗食管静脉曲张再出血发生率仍有30%左右[9]。本研究中随访期间，随访期内再出血7例，总发生率占19.2%，肝硬化脾切除术后食管静脉曲张破裂再出血发生率低于平均水平，效果明显。硬化剂注射后经曲张静脉从静脉间的交通支流向深支及细小静脉，可损伤血管内皮、促进血栓形成、阻塞血管，从而起到止血作用，故在较长的一段时间内不出现曲张静脉，本研究随访期间，患者治疗后食管静脉曲张消失28 例，再次出现轻度食管静脉曲张者 12 例占24%，中度食管静脉曲张者3例，为6%。此研究进一步证实内镜下硬化剂注射治疗食管静脉曲张破裂出血疗效确切。

综上所述，肝硬化脾切术后食管静脉曲张患者聚桂醇硬化剂注射，在一定程度上能控制和预防再出血。总之，肝硬化脾切术后聚桂醇硬化剂注射治疗食管静脉曲张出血疗效确切，安全性高，患者有一定的并发症、近期和远期再出血风险。不断提高内镜下聚桂醇硬化剂注射止血成功率，降低再出血发生率，是今后临床的研究方向。

参考文献

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