温阳保元汤治疗左心室射血分数中间范围型心力衰竭患者心功能及血清NT-proBNP水平的影响

张修林 任国栋

[摘要]目的：探讨温阳保元汤治疗左心室射血分数中间范围型心力衰竭（HFmrEF）患者心功能及血清N末端脑利钠肽原（NT-proBNP）水平的影响。方法：将128例HFmrEF患者随机分为对照组和治疗组，各64例。对照组行常规西药治疗，治疗组在常规西药治疗基础加服温阳保元汤方剂。观察两组患者治疗前后中医证候变化、舒张早期二尖辦血流峰速度/舒张早期二尖辦舒张速度（E/E’）、心功能及血清NT-proBNP含量变化。结果：与治疗前比较，两组患者治疗后中医证候、E/E'心功能均明显改善，血清NT-proBNP值均减小，差异有统计学意义（P<0.05）;与对照组比较，治疗组中医证候改善明显，E/E’）、心功能及血清NT-proBNP明显下降，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：温阳保元汤联合西药治疗HFmrEF疗效确切，可改善HFmrEF患者心脏功能，降低血清NT-proBNP水平。

[中图分类号]R541.6+1 [文献标识码]A [文章编号]2096-5249（2019）05-243-02

心力衰竭（心衰）在全球范围内的发病率和病死率居高不下，带来巨大的医疗负担。相当一部分比例的心衰患者，左心室射血分数（LVEF，Leftventricularejectionfraction）在40%-49%，欧洲心脏病学学会（ESC）2016心衰指南特其定义为“射血分数中间范围型心衰（HFmrEF）”这部分人群被认为具有“舒张性心衰特征”。目前有关HFmrEF的流行病学资料较少，美国心脏协会住院心衰患者注册研究（GWTG-HF研究）99825例，2016年报道的比例为12.8%，中国心衰患者注册登记研究（China-HF）报道的比例为20.5%。对我院近年住院551例心衰患者统计HFmrEF为128例比例为23.2%。目前对于HFmrEF的心衰缺乏大规模临床试验，用于指导治疗，笔者在临床应用温阳保元汤治疗心衰中发现，对改善HFmrEF临床症状效果良好，现报告如下

1资料与方法

诊断标准：心衰诊断标准参照中国心衰指南：具备心衰的症状体征;LVEF40%-<50%，E/E’>15，N末端B型利钠肽前体（NT-ProBNP）>300mg/L。

中医辨证分型标准参考《中药新药临床研究指导原则》中阳气虚乏证标准，主症胸闷、畏寒肢冷、夜间喘促、咳嗽，坐起后缓解。次症、尿少、面色晦暗。

纳入及排除标准，纳入标准：符合上述HFmrEF的西医诊断标准及中医辨证分型标准者。排除标准：年龄小于18岁，急性心肌梗死、急性心肌炎主要临床资料不全者（如缺乏LVEF，NT-ProBNP），1年内重复住院者取首次记录。

一般资料，128例HFmrEF，符合纳入标准的患者为2014年11月-2016年4月我院住551例心衰患者中选出。采用随机分为对照组和治疗组。对照组64例，其中男性36例.女性28例，平均年龄（62.3±10.5）岁，病程1-12年，平均（8.45±2.71）年，LVEF（44±4）%，NYHA分级：心功能Ⅱ級9例，心功能Ⅲ级36例，心功能Ⅳ级19例，治疗组64例，其中男性34例，女性30例，平均年龄（63.4±9.1）岁，病程2-11年，平均（8.1±3.5）年，LVEF（43±5）%，NYHA分级：心功能Ⅱ级10例，心功能Ⅲ级37例，心功能Ⅳ级19例，两组患者平均年龄、性别、平均病程、NYHA分级等方面比较，差异无统计学意义（P>0.05）两组患者通过电话或者查阅病例系统进行随访1年无间断。

治疗方法，两组均采用控制饮食常规药物等针对HFmrEF基础疾病及诱因的基础治疗，治疗组加用温阳保元汤[制附子（先煎30分钟）15g桂枝12g细辛3g黄芪60g人参10g茯苓10g白术10生姜12g甘草10g每日一剂，水煎300m1分早晚2次，每次150ml，空腹温服]。两组疗程均为，21天，治疗期间停服其他治疗HFmrEF中药及中成药。

观察指标及方法：观察两组治疗前后胸闷夜间喘促、咳嗽畏寒肢冷等主症及乏力等次症变化，其中1项主症积2分，1项次症积1分。超声心动图检测舒张早期二尖辦血流峰速度E，舒张早期二尖辦舒张速度E’，计算E/E’（心脏超声有本院心脏超声室专业人员测量，使用S3超声探头，探头频率2.5MHZ，采用Smapson法测量相关心脏结构指标，并计算LVEF。采用电化学发光双抗体，免疫法检测血清N末端利钠肽原，（N-terminalbrain=natriureticpeptide，NT-proBNP）。

1.1疗效判定标准 中医参照《中药新药临床研究指导原则》中，中医证侯疗效判定标准。显效：证侯积分减少>70%，有效：证侯积分减少30%-70%，无效：证侯积分减少<30%.加重积分超过治疗前积分。

心功能分级（NYHA）疗效标准：显效：能达到完全治愈标准者或心功能改善Ⅱ级以上者，有效：能达到部分治愈标准者，心功能改善I级，无效：心功能改善不足I级症状及体征改善甚至加重。

1.2统计学方法统计学分析采用SPSSl7.O软件，计数资料用例数（%）表示;计量资料采用表示;组间比较采用t检验，计数资料用百分比表示;两样本率的比较采用x检验，P<0.05为差异，有统计学意义。

2结果

两组治疗后中医证侯疗效比较：治疗组县效37例，有效25例.无效2例，总有效率968%。对照组显效24例，有效12例，无效18例，总有效率71.8%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组治疗前后心功能改善疗效比较。治疗组显效31例，有效29例，无效4例，总有效率93.8%，对照组显效23例，有效26例，无效15例，总有效率76.6%，治疗组总有效率明显高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

两组治疗前后E/E’及血清NT-proBNP比较（表1），与治疗前后比较，两组患者治疗后超声心动图提示E/E'均有所改善，治疗组优于对照组（均P<0.05）;血清NT-proBNP均有所下降，治疗组血清NT-proBNP下降幅度大于对照组（均P<0.05）。

两组不良反应比较，治疗组有4例患者出现失眠，5日后即恢复正常;治疗前后两组患者肝肾功能、血常规均无明显异常。

3讨论

心力衰竭属中医学“心悸”、“胸闷”、“喘症”等范畴，从中医角度分析认为心衰的中医基本证候可以用气虚血瘀统驭突出表现以心悸、胸闷、气短症状尤甚，总的治疗以活血利水、益气为主，中医治疗，射血分数降低型心衰（HFrEF）和射血分数保留型心衰（HFpEF）多有报道，但对HFmrEF论述较少，HFmrEF与HFrEF、HFpEF临床症状存在差别。根据临床对128例心力衰竭患者的观察，笔者认为HFmrEF突出表现为肢冷乏力、活动后喘促，休息后缓解，夜间发病者少见。故笔者认为HFmrEF的病理机制是阳虚气损为主。肾为先天之本，元阳之根，陽虚不能温化出现冷肢，心为火脏，居于胸中，属阳中之阳，心之阳气充沛，推动有力，才能维持正常的生命运动，血液才能在脉中正常流通，心阳亏虚.失于温煦与推动，则血脉凝泣不行，如《素问·调经论》言：“寒气积于胸中而不泻，不泻则温气去，寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”因此慢性心系疾病损及心阳者多。心衰之突出表现即为心之阳气虚衰，病位在心，与肾、肺、脾、三脏密切相关。心肾阳虚不能化气行水，则水湿内停，发为浮肿;水气凌心射肺，则胸闷心悸、喘促、咳嗽;心阳虚不能化气行血，脾虚气血生化乏源，则气血亏虚、活动后喘促，休息后缓解。方中君以附子大辛大热温肾以助心阳，臣以黄芪、人参干温大补元气，桂枝细辛生姜辛温助附子温阳祛寒、又促臣药温阳化气，茯苓甘淡渗湿健脾促其运化温散水气，甘草调和诸药.诸药合用共奏温阳保元之效。

本研究采用E/E'>15作为观察心脏舒张功能改善的预测指标。经本研究证实，在常规治疗的基础上，加服温阳保元汤中药方剂，E/E’比值对照组明显减小，说明温阳保元汤中药方剂可明显改善HFNEF患者心脏的舒张功能。

NT-proBNP是一个含有76个氨基酸残基的肽段，当心室壁张力增加时主要由心室心肌细胞合成分泌，是脑利钠肽（brain=natriureticpeptide，BNP）基因翻译加工为成熟BNP过程中得到的无生物学活性的产物。NT-proBNP是左心室舒张末压升高的独立预测因子，与左心室血流动力学应力与左心室舒张末压的升高程度有良好的相关性。NT-proBNP是HFmrEF全因死亡的独立影响因素之一。本研究中温阳保元汤方剂可以减少HFNEF患者血清NT-proBNP浓度，其机制可能与温阳保元汤方剂增强心肌收缩力减轻左室舒张末期压力继而减少刺激左心室心肌细胞分泌NT-proBNP相关，说明温阳保元汤是改善HFNEF患者心脏功能的一个有效治法。

综上所述，温阳保元汤治疗HFmrEF能够改善临床疗效，降低E/E’及NT-proBNP，明显优于单纯西医治疗，且安全性好。