PCR荧光探针法诊断急性白血病化疗后结核1例并文献复习

崔玉姣 吴少玲 鞠小妍 苏湛 魏雯雯 赵春亭

[摘要]急性白血病化疗后发热并肺部阴影多见，若行经验性抗菌治疗效果不好，需行进一步鉴别诊断，明确病原体，做到目标治疗。我科收治1例白血病病人化疗后反复发热，经PCR荧光探针法确诊为肺部结核，经抗结核治疗获得较好疗效。本文报告其临床资料，并结合相关文献介绍白血病合并肺部结核的特点以及PCR荧光探针法诊断的优势。

[关键词]急性白血病;化疗;结核分支杆菌;PCR荧光探针法

[中图分类号]R733.71

[文獻标志码]B

[文章编号] 2096-5532（2019）05-0617-03

doi：10.11712/jms201905028

[开放科学（资源服务）标识码（OSID）]

急性白血病是血液科常见的恶性疾病，发热是其最常见的并发症，感染往往是发热最常见的原因，但感染灶可能不明显，病原微生物常不易检测到。结核病好发于免疫功能低下的人群，白血病合并结核的病人亦可遇到，但不易诊断，鉴别诊断非常困难。我科收治1例白血病病人化疗后出现发热并肺部阴影，经PCR荧光探针法检测确诊为肺部结核，经抗结核治疗获得较好疗效。本文对其临床资料进行报告，并结合相关文献介绍白血病合并肺部结核的特点，以及PCR荧光探针法诊断肺部结核的优势，以提高临床医生对其相关认识。现报告如下。

1 病例报告

病人，男，52岁。因“确诊为急性髓系白血病M5b型1月，发热6 d”于2017年3月入我院。既往无结核、肝炎等病史。入院后完善相关检查：白细胞8.1×109/L，血红蛋白 120 g/L，血小板 99×109/L;C-反应蛋白 7.65 mg/L，降钙素原 0.07 μg/L，血红细胞沉降率20 mm/1 h;两次血培养阴性，肺炎支原体、出血热抗体、EB病毒抗体、巨细胞病毒抗体、布鲁菌乳胶凝集试验均为阴性;甲状腺功能检查无异常，抗核抗体阴性，ENA酶谱阴性，肿瘤标志物无异常;真菌G试验17.4 ng/L， 曲霉菌GM试验0.25 μg/L。胸部CT：双肺慢性炎症，前纵隔多发淋巴结影，全腹CT无明显异常。入院后行哌拉西林-他唑巴坦抗感染治疗，5 d后评估病情行IA方案（伊达比星 20 mg 第1～2天，10 mg第3天;阿糖胞苷 200 mg 第1～7天） 诱导化疗。病人诱导治疗期间反复高热，每日峰值39.0 ℃ 以上，无咳嗽、咳痰。入院第9天更换抗生素为美罗培南、替考拉宁、伏立康唑经验性治疗，发热无好转。先后行血培养、PICC导管尖端培养、髂后上棘骨髓培养，结果均为耐甲氧西林人葡萄球菌+超广谱β-内酰胺酶（ESBL，对β-内酰胺类、碳青酶烯类均耐药）;复查胸部CT示双肺慢性炎症，前纵隔多发淋巴结影，全腹CT、心脏超声未见异常。根据药敏试验结果调整为替加环素、米卡芬净钠、头孢哌酮钠-舒巴坦钠等多种抗生素治疗。

经过上述阶段治疗，病人血常规逐渐恢复，骨髓检查示：白血病骨髓缓解。骨髓培养、血培养结果均由原先的耐甲氧西林人葡萄球菌+ESBL转为阴性，考虑病人血流感染得到控制。但病人仍有反复发热，体温在39 ℃左右。第50天复查胸部CT：①双肺多发斑片状、结节状密度增高影;②双侧胸腔积液并左肺下叶膨胀不全;③纵隔内多发淋巴结大。完善痰涂片抗酸染色、结核感染T细胞检测（T-SPOT），结果均为阴性;G试验及GM试验阴性;心脏B超未见异常。考虑病人出现肺部感染，病原微生物不明。第52天行B超引导下胸腔穿刺，采集浑浊黄色胸腔积液600 mL。胸腔积液常规：细胞总数 19 100.00 ×106/L，白细胞数1 559.00 ×106/L，单核细胞0.96。李凡他试验：弱阳性。癌胚抗原、乳酸脱氢酶及腺苷脱氨酶正常。胸腔积液细菌培养、抗酸染色未找到抗酸杆菌，涂片病理、胸膜活检等检查未发现异常。期间行利奈唑胺、醋酸卡泊芬净联合抗感染，体温峰值下降至37.5 ℃以下，午后为主，复查胸部CT较前好转。病人入院后第59天再次出现高热，体温高达39 ℃，无畏寒、寒战。实验室检测：EB病毒抗体IgG、风疹病毒IgG抗体、巨细胞病毒IgG抗体、单纯疱疹病毒Ⅰ/Ⅱ型IgG抗体均高于正常;呼吸道病原体IgM抗体阴性，EB病毒DNA、巨细胞病毒DAN阴性。胸部CT示：双肺多发斑片状、结节状密度增高影伴左侧胸腔积液，较前加重;纵隔内多发淋巴结大，体积较前增大。遂行CT引导下左肺阴影穿刺活检。病理报告：少许肺组织，肺泡腔内见较多组织细胞、中性粒细胞及纤维素样坏死，肺泡壁完整，可见淋巴细胞及中性粒细胞浸润，肺泡上皮增生，未见明确病毒包涵体;特殊染色结果：GMS（六胺银）（-），PAS（-），未见明确病原菌。经以上检查仍未找到肺部结核的证据，且常规抗细菌、真菌治疗效果不佳，故行肺部病灶标本结核杆菌核酸检测。PCR-荧光探针法检测结核杆菌核酸阳性。结合肺部阴影考虑急性浸润性肺结核。给予抗结核治疗1周后体温降至正常，一般情况明显好转。

2 讨论

急性白血病合并活动性结核病需引起重视。李军等[1]研究显示，白血病病人结核患病率为正常人群的3.7倍， 提示白血病病人较普通人群易患活动性结核病。白血病病人治疗过程中，若有持续2周以上的不规则发热，抗细菌、抗真菌及抗白血病治疗无反应，有不典型影像学改变，临床症状及肺部改变与白血病病情变化不同步，抗结核治疗有效，应该考虑合并活动性肺结核[2]。白血病合并活动性肺结核临床特征不典型，多以高热、咳嗽、营养不良、胸腔积液等非特异性表现为主，病原学依据难以获取等给诊断带来困难。血液系统恶性肿瘤病人的结核感染多以肺结核为主， 但肺外结核亦常见，占16%～28%[3-4]。 本例病人以“发热”为主要发病症状，根据血培养、骨髓培养、药物敏感试验结果应用抗生素治疗后，仍有高热;多次复查胸部CT提示斑片状、结节状高密度影，影像学表现无特异性;后经CT引导下肺部穿刺、胸腔积液涂片检查等均未找到肺部结核的典型证据，但临床持续发热，反复更换多种抗生素治疗效果均不佳，期间用利奈唑胺、醋酸卡泊芬净治疗时，体温一度好转，复查胸部CT阴影减少。查看利奈唑胺说明书，其具有一定的抗结核作用，但病人仍反复高热，消耗明显，所以临床上仍有必要考虑肺部结核，需进一步进行结核相关检测，以排除肺结核。国外学者报道，血液系统恶性肿瘤的结核病归因病死率为11.1%～62.5%[5-6]，纯白血病合并结核病病人的死亡率较单纯白血病病人明显增高。白血病病人由于使用糖皮质激素、化疗及免疫抑制药物治疗，导致肺结核的临床表现多不典型，与肺部普通细菌性炎症、深部真菌感染或白血病浸润不易鉴别。所以，对长期不明原因发热的白血病病人，首先要进行病原学检查，在无病原学及药物敏感试验结果前先给予经验性抗细菌及抗真菌治疗;治疗无效时，考虑原发病是否缓解，同时应考虑是否合并肺结核，尤其是病人的临床症状及肺部改变与原发病病情变化不同步时，更应提高警惕。白血病病人合并肺结核，大多数处于化疗间歇期或缓解期，只要病人能耐受，都应积极予以正规、足量的抗结核治疗[7]。由于肿瘤化疗时易使肺结核加重或复发，制定化疗方案时应适当减少化疗药物的用量及时间[8]。同时，需要注意的是，化疗和抗结核治疗可能会引起肝功能损害等副作用，而且抗结核药物治疗对骨髓也有一定的损害[9-11]。

急性白血病化疗后合并结核病，临床表现十分隐匿或不典型，常规结核病检测方法如痰涂片抗酸染色、T-SPOT很难出现阳性结果。本例病人行痰涂片抗酸染色、胸腔积液细菌培养、涂片病理、胸膜穿刺活检等检查均未找到肺结核感染的典型证据，最终行结核核酸PCR-荧光探针法检测结核杆菌核酸阳性，支持肺结核的诊断。荧光定量PCR（FQ-PCR）检测技术主要是利用PCR体外扩增法检测结核分支杆菌DNA，所使用的荧光化学物质包括荧光探针和荧光染料。FQ-PCR检测原理为TaqMan探针法，即在PCR扩增时加入一对引物的同时加入一个特异性的荧光标记探针，该探针为一寡核苷酸，探针的5′端标以荧光发射基团羧基荧光素（FAM），3′端则标以荧光猝灭基团羧基四甲基罗丹明（TAMRA）。FQ-PCR过程中，利用Taq酶的5′-3′外切核酸酶活性释放荧光信号。因每扩增一条DNA，便释放一个荧光信号，根据荧光强弱可对PCR产物进行精确定量，体现了其准确性[12]。由于FQ-PCR采用密封系统，可避免PCR期间及PCR之后产物受到污染，使其具有很高的特异性。贺松[13]通过收集国内2010年8月以前公开发表的关于FQ-PCR法检测结核分支杆菌的相关文献，比较FQ-PCR法与传统痰涂片抗酸染色法、细菌培养鉴定法、血清结核抗体检测法的检出率，结果表明FQ-PCR法结核分支杆菌的检出率明显高于传统痰涂片抗酸染色法、细菌培养鉴定法;血清结核抗体检测法检测结核的阳性率高于FQ-PCR法（80.35% VS 64.87%），但有9.67%的假阳性率。FQ-PCR法与涂片抗酸染色法相比检测结核分支杆菌阳性率高，检测时间短于结核杆菌培养[14]，因此FQ-PCR是检测结核杆菌的一种简洁的方法[15]，具有快速、灵敏度高的特点，可作为肺结核早期诊断的重要辅助方法。

综上所述，临床上对于不明原因长时间不规则发热的白血病病人，经化疗、抗炎、抗真菌治疗无效时，即使结核菌素试验、血清结核抗体、痰涂片结核杆菌、胸腔积液检测阴性，仍应高度警惕合并结核病的可能。PCR荧光探针法是检测结核杆菌的一种简洁可行的方法，其敏感度及阳性率高，可以帮助尽早确诊或排除结核病，值得推广应用。

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（本文编辑 黄建乡）