经阴道3D腹腔镜肾切除术的初步应用效果

徐辉 伍耿青 徐瑞权 邹晓峰 张国玺 袁源湖

[摘要]目的 探讨3D腹腔镜下经阴道自然腔道内镜（TV-NOTES）肾切除术的初步效果。方法 回顾性分析2013年10—11月、2014年6—7月，由同一组术者施行的TV-NOTES肾切除术共24例临床资料。3D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术8例（A组），2D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术16例（B组）。比较两组的手术时间、术中出血量、术后拔除腹腔引流管时间、术后视觉模拟疼痛评分（VAPS）、术后住院天数、并发症发生率及病人瘢痕评估问卷评分（PSAQ）等，分析两种手术方式的技术特点。结果 24例手术均获成功，两组病人术中、术后均未出现严重并发症。术后第1～2天下床活动，第2～3天肛门排气并进饮食。两组手术时间、术中出血、引流管拔除时间、术后VAS评分、术后住院时间、术后PSAQ评分等比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后随访时间内所有病例无腹腔、盆腔感染及切口疝形成。结论 3D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术与2D腹腔镜下手术疗效相当;但3D腹腔镜下手术视野更为清晰，解剖层次清楚，空间感强，定位更精确，手术难度降低。

[关键词]肾切除术;腹腔镜检查;成像，三维;阴道;治疗结果

[中图分类号]R699.2;R445

[文献标志码]A

[文章编号] 2096-5532（2019）05-0536-04

doi：10.11712/jms201905008

[開放科学（资源服务）标识码（OSID）]

随着医学成像技术的快速发展，以三维立体成像为特征的3D腹腔镜已逐渐应用于外科手术[1-2]。在泌尿外科领域，已有3D腹腔镜在多通道和单通道肾切除术中的应用报告 [3-4]。我们在以往成功开展2D腹腔镜下经阴道自然腔道内镜（TV-NOTES）肾切除术的基础上[5-6]，成功将3D腹腔镜引入TV-NOTES手术。现将其效果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2013年10—11月、2014年6—7月，我院共施行TV-NOTES肾切除术24例，均为已婚已育女性，均由同一组术者（主刀、助手及手术护士均相同）完成。其中应用3D腹腔镜系统施行TV-NOTES肾切除术8例（A组）：左侧4例，右侧4例;重度肾积水并无功能肾5例，非特异性感染肾积脓2例，肾萎缩1例。应用2D腹腔镜施行TV-NOTES肾切除术16例（B组）：左侧7例，右侧9例;重度肾积水并无功能肾9例，非特异性感染脓肿肾3例，肾萎缩4例。两组中位年龄、中位体质量指数（BMI）、患肾中位肾小球滤过率（GFR）等比较，差异均无显著性（P>0.05、）。见表1。

术前均行超声、静脉尿路造影（KUB+IVU）及双肾CT检查，ECT提示患肾功能严重损害，对侧肾功能正常。本研究经医院伦理委员会批准并获病人及家属知情同意。

1.2 术前准备与器械准备

肾积水病人先行肾穿刺造瘘置管引流，严重感染、肾积脓病人先以敏感抗生素控制感染。术前3 d行肠道准备及阴道准备[5-6]。3D腹腔镜系统分别由美国Viking Systems公司和德国Storz公司提供（10 mm，30°，3D腹腔镜）;2D腹腔镜为Olympus公司提供（5.4 mm，0°，远端可弯曲腹腔镜）。

1.3 手术方法

病人取全麻截石位，患侧垫高约60°。分别于两侧脐缘内及阴道后穹窿置入Trocar，阴道 10 mm Trocar置入3D或者2D腹腔镜，脐部经5 mm及10 mm Trocar置入操作器械。肾切除方法同常规腹腔镜肾切除术：以超声刀沿Toldt线切开腹膜，将降（升）结肠向中线推移，打开Gerota’s筋膜，寻及输尿管，向上游离寻及肾动静脉，分别用Hem-O-lok阻断肾动静脉和输尿管后离断，将肾脏完整切除。非特异性感染脓肿肾则采用肾周筋膜外整块肾切除技术：即紧贴腰大肌前缘向上游离出肾下极，在肾后筋膜外游离出肾背侧及外上方;沿结肠外侧切开后腹膜，不作腹膜与肾周筋膜间的分离，游离出肾内侧及上方，整块切除肾脏[7]。标本装袋并经阴道后穹窿切口自阴道取出。分别经脐或（和）阴道切口放置肾窝及盆腔引流管。

1.4 观察指标

记录术前资料如病人年龄、BMI、GFR，术后资料包括手术时间、术中出血量、术后拔除腹腔引流管时间、术后48 h视觉模拟疼痛评分（VAPS）、术后住院天数、术后并发症等观察指标。术后6个月应用病人瘢痕评估问卷（PSAQ）[8]对病人切口进行美容学表现分级评估。PSAQ从外观、症状、意识、外观满意度、症状满意度等5个方面分别进行评分。分别于术前及术后12个月采用女性性功能指数问卷（FSFI）[9]评估病人性功能情况。

1.5 统计学方法

使用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。计量资料数据采用[AKx-D]±s表示，两组数据比较进行t检验。以P<0.05表示差异有显著性。

2 结果

本文24例手术均获成功，无中转开放手术。两组病人术中、术后均未出现严重并发症。A组与B组手术时间、术中出血量、术后拔除腹腔引流管时间、术后VAPS评分、术后住院天数等比较，差异均无统计学意义（t=0.205～1.236，P>0.05）。所有病人术后第1～2天下床活动，第2～3天肛门排气并进饮食，术后病理报告均符合肾积水、肾积脓及肾萎缩改变。术后随访，两组病人脐部切口愈合良好，瘢痕不明显，阴道后穹窿切口均愈合良好，两组术后PSAQ评分比较差异无统计学意义（t=0.483，P>0.05）。两组术后12月FSFI评分比较，差异均无显著性（t=0.657，P>0.05）。术后随访3～5年，所有病例无腹腔、盆腔感染及切口疝形成，无子宫脱垂、压力性尿失禁、异常阴道颗粒以及输卵管脱垂等发生。见表2。

3 讨论

2010年，ALCARAZ等[10]将NOTES技术与普通腹腔镜技术结合，克服了应用普通腹腔镜器械行纯NOTES手术存在的诸多困难，成功实施了经阴道混合NOTES肾切除术，从而使微创手术迈出了一大步。我们自2010年5月起，顺利开展了经阴道混合NOTES肾切除术[6.11]。但在现有的手术器械下实施此类手术，仍需要术者有丰富的手术经验和较强的操作能力。应用2D腹腔镜时图像呈现二维，术者通过屏幕获得术中信息，缺少深度感觉，术中操作器械的空间定位依赖内镜器械触碰组织及操作器械上的标志来判别[12-13]，使得TV-NOTES肾切除术实施更加困难，尤其TV-NOTES时观察镜从阴道进行观察引导，和普通腹腔镜相比视野变深、侧方视角和镜体摆动幅度小，使这一手术难度进一步加大，不利于手术的开展和推广。

3D腹腔镜手术系统通过特殊的腹腔镜系统、影像采集和显示系统，术中能够获得三维立体的视野，从而使手术操作更加精确，能更好地弥补腹腔镜二维手术系统缺陷[14-15]。近年来，3D腹腔镜技术已逐渐在泌尿外科手术中得到应用[16-17]。研究结果已显示，从2D可以很轻松过渡到3D[18-20]。在大样本2D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术的手术经验的基础上，我们顺利地将3D腹腔镜引入到经阴道混合NOTES肾切除术中，成功开展3D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术，使用效果良好，并体会到3D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术提供了良好的视野，有助于手术顺利完成。3D腹腔镜系统通过在屏幕上显示出高清立体图像，正好弥补了普通腹腔镜的缺点[21-23]，使得TV-NOTES肾切除术在优质的三维视野下顺利完成。结果表明，该手术更加安全，降低了手术难度，有利于手术的开展和推广。

在实施经TV-NOTES肾切除术时，操作器械经脐部置入，腹腔镜自阴道伸入，镜体与肾脏长轴平行，应用2D腹腔镜视野较局限，视野下的操作器械与镜体几乎呈直角进入，空间位置感较差，需要具备丰富的传统腹腔镜手术经验才能顺畅地操作，其中部分操作只能将周围器官如输尿管、生殖血管提起后方能看清并做出判断，然后才能进一步进行游离、结扎或切割等操作，特别是靠近升（降）结肠的操作更需要谨慎。本文有5例肾积脓及14例肾脏重度积水病人，虽然术前已行肾脏穿刺造瘘引流，但肾周粘连严重，应用普通腹腔镜作为观察镜时，肾脏游离困难，肾周创面大，渗血明显，术中止血需要耗费较多时间。使用3D腹腔镜作为观察镜，手术视野清楚，肾脏与周围组织显露清晰，相互之间关系容易辨认。经脐部双通道的两把器械能够从容地进行操作，将肾脏与周围组织分开，特别是在游离肾动脉和静脉时，能够对异位肾动脉、分支型肾动脉加以辨别，对卵巢静脉汇入下腔静脉、肾静脉的关系加以明确。在部分粘连肾切除时，需要将同侧的肾上腺一并切除，3D腹腔镜能够清晰观察到肾上腺的滋养动脉和中央静脉并加以阻断。3D腹腔镜提供高清立体手术视野确保了手术操作精准性，能够减少腔镜下的“费时操作”与“废弃动作”，可有效保护周围血管、神经和邻近组织脏器，避免肠管损伤，减少手术并发症。董文等[24]亦认为3D腹腔镜下观察更细致，行肾切除更易寻找到搏动的动脉。应用2D腹腔镜实施经阴道混合NOTES肾切除术，在肾脏游离和切除的过程中，常有一些较小的血管断端出血，因为观察镜视角与腰背筋膜平行，视野局限，肾周或肾窝的少量渗血即会导致整个视野全面变暗，视野不清，腹腔镜下很难迅速定位找到出血点并进行止血处理。3D腹腔镜能够保持清晰的立体视野，可更准确迅速找到出血部位并给予结扎或电凝处理[25]。

STORZ等[26]和WAGNER等[27]认为，3D腹腔镜系统能提高微创学习能力，縮短操作时间，特别是对于复杂的手术操作。DIRIE等[28]认为3D腹腔镜可提高深度的感知，从而获得更好的可视性。我们体会，3D腹腔镜系统虽然能够提供高清立体的图像，但目前所用的镜体为标准长度，末端不可弯曲，在经阴道混合NOTES肾切除术中也有不足，对于身材较高的病例，由于镜身置入深度受限，导致肾上极、肾上腺区域的处理仍有一定的困难。3D腹腔镜末端为30°镜面，镜体旋转时图像变形失真，操作者配戴3D眼镜难以适应角度转换。相比较加长的0°远端可弯曲2D腹腔镜，由于镜体延长、远端可向上下左右4个方向弯曲90°，在腹腔内可以到达肾上极、肾上腺等位置，腹腔内几乎没有死角，有利于经阴道NOTES手术的操作。目前国内引进了5 mm 0° 远端可弯曲3D腹腔镜已应用于实验及临床[29]，如能够将其应用到经阴道NOTES手术中，将有可能更好地提高手术的清晰度，促进手术进程，缩短手术时间，尤其适合早期开展经阴道NOTES手术的单位和经验欠丰富的医师。

总之，3D腹腔镜下TV-NOTES肾切除术与2D手术疗效相当，两组手术时间、出血量无差异。

但3D腹腔镜下手术视野更为清晰，解剖层次清楚，空间感强，定位更精确，手术难度降低，更利于手术操作。若能实现可弯曲、镜体更纤细的改进，TV-NOTES肾切除术的应用将更具优势。

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（本文编辑 于国艺）